<< Предыдущая

стр. 2
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

класифікація за ураженням органів-мішеней. Ця класифікація прийнята в
Україні в 1992 році згідно до наказу МОЗ України № 206 від 30.12.92 р. і
рекомендується до подальшого застосування згідно до наказу № 247 від
1.08.98 р. (табл.2).
Цю класифікацію рекомендується застосовувати для встановлення
стадії як гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії), так і вторинної
гіпертензії .
Якщо виявлено есенціальну гіпертензію (гіпертонічну хворобу), діагноз
формулюється із визначенням її стадії та характеру ураження органів-
мішеней.
Таблиця 1
Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ
САТ ДАТ
Категорії
мм рт.ст. мм рт.ст.
Оптимальний < 120 < 80
Нормальний < 130 < 85
Високий нормальний 130–139 85–89
Гіпертензія:
1 ступінь (м’яка АГ) 140–159 90–99
2 ступінь (помірна АГ) 160–179 100–109
3 ступінь (тяжка АГ) > 180 > 110

Ізольована систолічна > 140 < 90
гіпертензія

У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II ст. необхідно
конкретно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання
(наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки тощо). У
хворих з протеінурією в діагнозі слід вказати на наявність гіпертензивного
ураження нирок (якщо відсутня інша причина протеінурії). Діагноз
гіпертонічної хвороби III ст. також необхідно обгрунтувати наявністю
серцевої недостатності, перенесеного мозкового інсульту тощо (див.
класифікацію).
11


Діагноз гіпертонічної хвороби III ст. за наявності інфаркту
міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у
тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі
тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю
об’єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпер
трофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки
тощо).
Таблиця 2
Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней
Стадія 1 Об’єктивні ознаки органічних ушкоджень
органів-мішеней відсутні
Стадія ІІ Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-
мішеней без симптомів з їх боку чи порушення
функції.
Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ,
ЕХОКГ, рентгенографії ), або
Генералізоване звуження артерій сітківки, або
Мікроальбумінурія чи протеінурія та/або
невелике збільшення концентрації креатиніну
в плазмі ( у чоловіків 115-133 мкмоль/л або
1,3-1,5 мг/дл, у жінок 107-124 мкмоль/л або
1,2-1,4 мг/дл)
Стадія III Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-
мішеней з симптомами з їх боку та порушенням
функції.
Серце Інфаркт міокарда
Серцева недостатність ІІА-ІІІ ст.
Мозок Інсульт
Транзиторна ішемічна атака
Гостра гіпертензивна енцефалопатія
Хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ
стадії
Судинна деменція
Очне дно Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком
диску зорового нерва або без нього (ці ознаки
патогномонічні також для злоякісної фази
артеріальної гіпертензії)

Нирки Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків
> 133 мкммоль/л або > 1,5 мг/дл, у жінок > 124
мкмоль/л або >1,4 мг/дл)
Судини Розшаровуюча аневризма аорти
12


Гіпертензивна енцефалопатія (критерій ІІІ стадії) може бути гострою та
хронічною. Гостра гіпертензивна енцефалопатія розвивається раптово,
частіше на тлі злоякісної артеріальної гіпертензії з підвищенням АТ до 230-
250/130-150 мм рт.ст і більше, супроводжується різким головним болем,
нудотою, блюванням, змінами на очному дні, психомоторним збудженням,
епілептиформними нападами та іншими неврологічними симптомами. Вони
зумовлені дифузними порушеннями мозкового кровообігу, нейронального
метаболізму, розвитком набряку головного мозку. Клінічна картина гострої
гіпертензивної енцефалопатії характеризується швидкістю розвитку,
тяжкістю перебігу, тривалістю клінічних проявів (протягом 48–78 год) і
непередбаченістю прогнозу. У деяких випадках (наприклад, у дітей з гострим
гломерулонефритом, у вагітних жінок) гостра гіпертензивна енцефалопатія
може розвиватися на тлі порівняно невисокого тиску (160/100 мм рт.ст. і
навіть меншому). Повільно прогресуючі порушення мозкового кровообігу,
або хронічна дисциркуляторна гіпертензивна енцефалопатія, виникає
внаслідок диспропорції між потребою та забезпеченням тканини головного
мозку повноцінним кровопостачанням. Морфологічним субстратом
дисциркуляторної гіпертензивної енцефалопатії можуть бути лакунарні
інфаркти мозку. Розрізняють три стадії дисциркуляторної енцефалопатії:
І стадія (початкова), ІІ стадія (субкомпенсації) та ІІІ стадія (декомпенсації).

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗІВ
З 1999 року в Україні для статистичного кодування хвороб набрала
чинності міжнародна класифікація хвороб (МКХ) 10 перегляду.Нижче
наводяться приклади кодування діагнозів, у яких гіпертонічна хвороба, або
есенціальна гіпертензія, є основним чи супутнім захворюванням. Принципи
кодування такі: якщо гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія є
супутнім або конкуруючим захворюванням з ішемічною хворобою серця
(І 20–І 25), цереброваскулярним захворюванням (І 60–І 69), захворюванням
артерій чи артеріол (І 70–І 77), транзиторною церебральною ішемічною
атакою (G 45-G 46), то кодується ішемічна хвороба серця, цереброваскулярне
захворювання, транзиторна церебральна ішемічна атака або захворювання
артерій чи артеріол і додається доповнюючий код гіпертонічної хвороби
(І 10) або вторинної гіпертензії (І 15). В інших випадках кодується
гіпертонічна хвороба: коди І 10, І 11, І 11.0, І 11.9, І 12, І 12.9, І 13, І 13.0,
І 13.1, І 13.2, І 13.9.
Підставою для зазначення в діагнозі гіпертензивного серця є наявність
електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак
гіпертрофії лівого шлуночка. Якщо встановлено, що артеріальна гіпертензія
має вторинний характер, спочатку формулюють основний діагноз, а потім
зазначають: “Вторинна артеріальна гіпертензія” та вказують її стадію
залежно від ураження органів-мішеней. Якщо вторинна АГ є превалюючим
13


синдромом і зумовлює обмеження працездатності, то діагноз АГ можна
вказувати на першому місці.
Таблиця 3
Приклади формулювання та кодування діагнозів
№ Код
Діагноз
п/п МКХ-10
1. Гіпертонічна хвороба І ст. І 10
2. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивне
*
серце (гіпертрофія лівого шлуночка) СН Іст І 11.9
3. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.ІХС: стабільна
**
стенокардія навантаження, ІІ ф.кл. СН І ст. І 20.8 І 10
4. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. Гіпертензивна ангіоп
І 10
(генералізоване звуження артерій)
5. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., гіпертензивне
І 12 9
ураження нирок (за наявності протеінурії)
6. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивне
серце, СН ІІА ст. (чи ІІБ, ІІІ ст.) І 11 0
7. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. ІХС: пост-
інфарктний кардіосклероз (вказати дату
інфаркта). СН Іст. І 25.2 І 10
8. Гостре порушення мозкового кровообігу
(вказати судинний басейн, вид інсульту).
Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. І 60 – І 64 І 10
9. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Залишкові явища
гострого порушення мозкового кровообігу
(вказати судинний басейн, вид інсульту) І 69.4 І 10
10. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Хронічна гіпер-
тензивна енцефалопатія ІІІ ст. (або
дисциркуляторна гіпертензивна
енцефалопатія ІІІ ст., вказати неврологічний
синдром) I 67. 4 І 10
11. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Транзиторна
ішемічна атака (вказати судинний басейн) G 45.8 І 10
12. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Гіпертензивна
ретинопатія (крововиливи на очному дні) I 10
13. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., злоякісний
перебіг. Гіпертензивна ретинопатія (набряк
диску зорового нерва, крововиливи на очному
дні) І 10
14. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. Первинний
***
І 12.0
нефросклероз, ХНН І ст.
*
СН – серцева недостатність
**
Ф.кл. – функціональний клас
***
ХНН – хронічна ниркова недостатність
14


3. ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
Обов’язкове обстеження повинно проводитися усім хворим з
підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна),
оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику. Воно складається з:
1) збору анамнезу, 2) фізикального обстеження, 3) лабораторно-інструмен-
тального обстеження:
- вимірювання АТ на обох руках;
- вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років);
- аускультацію серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій;
- аналіз крові загальний;
- аналіз сечі загальний;
- аналіз сечі за методом Нечипоренко (Аддіс-Каковського, Амбурже);
- рівень креатиніну в плазмі крові;
- рівень калію та натрію в плазмі крові;
- рівень цукру в плазмі крові;
- рівень холестерину та тригліцеридів в плазмі крові;
- реєстрацію ЕКГ;
- офтальмоскопію очного дна;
- ультразвукове дослідження серця та нирок .

МЕТОДИКА ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
! Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися у спокійному
оточенні після 5-хвилинного відпочинку.
! Протягом 30 хв. до вимірювання пацієнт не повинен курити чи пити
каву.
! Манжета має охоплювати не менше, ніж 80% окружності плеча і покри-
вати 2/3 його довжини. Використання занадто вузької або короткої манжети
веде до завищення показників АТ, занадто широкої – до їх заниження.
Стандартна манжета (12-13 см у ширину та 35 см у довжину) викори-
стовується у осіб з нормальними та худими руками. У осіб з мускулистими
або товстими руками повинна застосовуватись манжета 42 см у довжину, у
дітей віком до п’яти років – 12 см у довжину.
! Розміщують манжету посередені плеча на рівні серця, щоб її нижній
край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і
поверхнею плеча проходив палець.
! Необхідно визначити пульс на a.radialis і потім швидко накачати
повітря в манжету до 70 мм рт.ст. Далі необхідно накачувати по 10 мм рт.ст.
Значення, при яких зникає пульсація і з’являється знову при випусканні
повітря, відповідає САТ. Такий пальпаторний метод визначення допомагає
уникнути помилки, пов’язаної з “аускультативним провалом”. Повторно
повітря накачують на 20-30 см вище значень САТ, які були визначені
пальпаторно.
15


! Випускають повітря повільно – 2 мм за секунду і визначають І фазу
тонів Короткова (появу) і V фазу (зникнення), які відповідають САТ і ДАТ.
При вислуховуванні тонів Короткова до дуже низьких значень або до 0 за
ДАТ вважають рівень АТ, що фіксується на початку V фази. Значення АТ
закруглюють до найближчих 2 мм.
! Вимірювання слід проводити не менше двох разів з інтервалом 2-3 хв.
При розходженні результатів більше, ніж на 5 мм рт.ст., необхідно зробити
повторні виміри через декілька хвилин.
! При першому вимірюванні АТ слід визначити на обох руках, в
положенні стоячи і лежачи. До уваги беруться більш високі значення, які
точніше відповідають внутріартеріальному АТ.
! Вимірювати АТ на першій та п’ятій хвилинах після переходу в ортостаз
необхідно обов’язково проводити у хворих похилого віку, з цукровим
діабетом і в усіх випадках наявності ортостатичної гіпотензії або при підозрі
на неї.

АМБУЛАТОРНЕ МОНІТОРУВАННЯ
АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Основним методом виявлення підвищеного тиску та оцінки
ефективності антигіпертензивної терапії залишається традиційне визначення
артеріального тиску за методом М.С.Короткова, запропоноване ще в 1905
році. У 80-х роках у клінічну практику було впроваджено метод
амбулаторного моніторування артеріального тиску, який дозволяє визначати
його рівень протягом робочого дня пацієнта, а також у нічний час. Середні
значення, отримані при амбулаторному моніторуванні, точніше визначають
рівень гіпертензії у хворого, оскільки застосування амбулаторного
моніторування дозволяє нівелювати вплив на тиск таких стрес-факторів, як
тривожне очікування лікаря, реакції на обстеження. Особливо важливим є те,
що ураження органів-мішеней у хворих з гіпертензією тісніше корелює з
добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими
вимірами в умовах клініки.
Для нормального добового профілю артеріального тиску у осіб з
нормальним або підвищеним тиском характерні більш високі значення вдень
та зниження в нічний період, коли пацієнт спить. Недостатнє зниження тиску
у нічний час спостерігається, як правило, за наявності вторинної артеріальної
гіпертензії. Це є самостійним предиктором розвитку інсульту та інфаркту
міокарда у хворих з АГ.
Найчастіше аналізують середні значення систолічного та діастолічного
тиску за добу, день та ніч, індекс періоду гіпертензії (відсоток показників
артеріального тиску, що перевищують норму) та площу під кривою денного

<< Предыдущая

стр. 2
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>