<< Предыдущая

стр. 3
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

та нічного артеріального тиску, що перевищує нормальні значення.
Визначають також варіабельність тиску в зазначені періоди доби
(визначають за стандартним відхиленням), добовий індекс (ступінь зниження
нічного АТ по відношенню до денного), величину та швидкість ранішнього
16


підвищення АТ. Денним артеріальним тиском вважається тиск в період з
00 00
ранку до нічного сну (як правило, з 7 до 22 ), нічним – в період нічного
00 00
сну, найчастіше з 22 до 7 ). Вдень тиск вимірюють кожні 15–30 хвилин,
вночі – кожні 30–60 хвилин.
Значення артеріального тиску, які отримані при амбулаторному
моніторуванні, дещо нижчі, ніж отримані при вимірюванні у клініці.
“Офісний тиск” 140/90 см рт. ст. приблизно відповідає середньодобо-
вому 125/80 мм рт.ст.) (табл.4).
Таблиця 4
Порогові значення АТ для діагностики артеріальної гіпертензії
Умови вимірювання САТ ДАТ
В клініці 140 90
24-годинне моніторування (середньодобовий АТ) 125 80
Самовимірювання в домашніх умовах 135 85

Нормальним вважають середній АТ вдень <135/85 мм рт.ст.,
вночі <120/75 мм рт.ст.
Результати амбулаторного моніторування дозволяють оцінити тривалість
антигіпертензивної дії фармацевтичних препаратів. Для цього
використовують індекс мінімум/максимум (в англомовній літературі
trough/peak ratio), який вираховують як частку від ділення величини
зниження тиску через добу після прийому препарату на величину
максимального зниження тиску протягом доби. Якщо відношення
залишкового антигіпертензивного ефекту до максимального менше за 0.5
(тобто менше 50%), це свідчить про недостатню дію препарату в кінці
міждозового інтервалу (недостатню тривалість дії) або про надмірну
гіпотонію на максимумі дії.
Амбулаторне моніторування АТ рекомендується застосовувати для
діагностики:
• “гіпертензії білого халату”;
• гіпертензії, рефрактерної до лікування ;
• епізодів гіпотензії на фоні терапії;
• нічної гіпертензії;
• для верифікації АГ у вагітних;
• для визначення внеску плацебо-ефекту в зниження АТ при
антигіпертензивній терапії у рандомізованих плацебо-контрольованих
дослідженнях.

4.ТАКТИКА ЛІКАРЯ У РАЗІ ВИЯВЛЕННЯ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
Стратифікація ризику Максимально корисною для хворого визнана
стратегія, що базується на визначенні загального ризику. Під останнім
розуміють той ризик ускладнень, який має даний хворий внаслідок під-
вищення артеріального тиску, а також наявності супутніх серцево-судинних
17


захворювань, ураження органів-мішеней та основних факторів ризику,
наведених в табл. 5.

Таблиця 5
Найважливіші чинники, що використовуються для оцінки сумарного
ризику ускладнень

Основні фактори ризику
- Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років)
- Паління
- Дисліпідемія (ризик значно підвищується, якщо загальний холестерин >6,5 ммоль/л
(>250 мг/дл),
або холестерин ліпопротеїнів низької щільності >4,0 ммоль/л (>155 мг/дл)
або холестерин ліпопротеінів високої щільності < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл)
у чоловіків і <1,2 ммоль/л (<48 мг/дл) у жінок.
- Серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї
- Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 102 см у чоловіків і >88 см у жінок)
- С-реактивний білок > 1 мг/дл
Ураження органів-мішеней
- Гіпертрофія лівого шлуночка
ЕКГ-критерії: Соколова-Лайона >38 мм, Корнельський >2440 мм/мс;
Ехокардіографічні критерії: індекс маси міокарда лівого шлуночка
2 2
для чоловіків > 125 г/м , для жінок > 110 г/м
- Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина інтими –медії сонної
артерії >0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки
- Невелике підвищення концентрації креатиніну (у чоловіків 115-133 мкмоль/л або 1,3-
1,5 мг/дл, у жінок – 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл)
- М ікроальбумінурія (30-300 мг/24 год, відношення альбумін/креатинін > 22 мг/г або
>2,5 мг/ммоль у чоловіків і > 31 мг/г або > 3,5 мг/ммоль у жінок)
Супутні захворювання
Цукровий діабет
·глюкоза плазми натще > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл)
глюкоза плазми через 2 години після їжі > 11,00 ммоль /л (198 мг/дл)
Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок,
транзиторна ішемічна атака)
Хвороби серця
інфаркт міокарда,
стенокардія,
перенесеная операція реваскуляризації,
серцева недостатність
Хвороби нирок
а діабетична нефропатія
ниркова недостатність (креатинін сироватки у чоловіків >133 мкмоль/л
або > 1,5 мг/дл, у жінок >124 мкмоль/л або >1,4 мг/дл)
Ураження периферичних артерій
Важка ретинопатія
геморагії,
ексудати,
набряк диску зорового нерва


Виділяють декілька груп ризику (табл.6)
18

Таблиця 6

Стратифікація ризику для оцінки прогнозу при артеріальній гіпертензії

Фактори ри- АГ І ступе ню АГ 2 ступе ню АГ 3 ступе ню
зику (крім АГ) 140-159/90-99 160-179/100-109 >180 / >110
( мм рт. ст.) (мм рт.ст.) (мм рт. ст.)
Відсутні Низький Помірний Високий
додатковий додатковий додатковий
ризик ризик ризик
1-2 фактори Помірний Помірний Дуже високий
ризику Додатковий додатковий додатковий
ризик ризик ризик
3 або більше Високий Високий Дуже високий
факторів ризи- додатковий додатковий додатковий
ку, або уражен- ризик ризик ризик
ня органів-мі-
шеней, або цу-
кровий діабет
Супутні захво- Дуже високий Дуже високий Дуже високий
рювання додатковий додатковий додатковий
ризик ризик ризик

До групи звичайного ризику відносять осіб з тиском, меншим за 140/90
мм рт. ст., без додаткових факторів ризику. Групу людей, які мають
додатковий (до звичайного) ризик ускладнень, але він є порівняно
невисоким, виділено як групу низького додаткового ризику. Її складають
особи із тиском <140/90 мм рт. ст., які мають 1-2 фактори ризику
атеросклерозу, а також хворі з м‘якою АГ ( АТ 140-159/90-99 мм рт. ст.) без
додаткових факторів ризи ку. Підвищення АТ до 160-179/100-109 мм рт. ст.
підвищує вірогідність ускладнень, і такі хворі вже складають групу
помірного додаткового ризику, якщо в них немає ураження органів-мішеней
або супутніх серцево-судинних захворювань. Якщо ж ці фактори наявні –
ризик стає високим або дуже високим.
Згідно з Фремінгемськими критеріями, терміни “низький”, “помірний”,
“високий” та “дуже високий” ризик означають 10-річну вірогідність серцево-
судинних ускладнень (фатальних та нефатальних) < 15%, 15-20 %, 20-30 %
та >30 %, відповідно. З 2003 р. в практику європейської кардіології
впроваджується ще одна модель оцінки ризику – шкала SCORE, яка дозволяє
19


передбачати вірогідність фатальних серцево-судинних подій протягом 10
років. Шкала SCORE відповідає такій вірогідності фатальних серцево-
судинних ускладень: < 4 % - низький ризик, 4-5 % - помірний, 5-8 % -
високий та > 8 % - дуже високий ризик.
Коли починати лікування ? Якщо у людини вперше виявлено
підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм
рт.ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт.ст. чи вищий, небхідно перш за все
переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2-3 рази
на протягом місяця. Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні
виявлено достатньо високий тиск (180/110 мм рт.ст. або вищий), а також ті, у
кого є ураження органів-мішеней, або супутні захворювання, вказані в табл.4,
або 3 чи більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати
медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони
складають групи високого та дуже високого ризику ускладнень.
Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним,
подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що
погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних
вимірюваннях > 160/100 мм рт. ст., слід призначати медикаментозне
лікування, а також немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90 – 155/99
мм рт. ст. медикаменти призначають в тому разі, якщо вони мають високий
ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень
потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 3-12
місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається
підвищеним (> 140/90 мм рт. ст.). Як видно із таблиці стратифікації ризику
хворих на АГ, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із
супутніми захворюваннями. Під ними у даному контексті мають на увазі такі
захворювання: цереброваскулярні хвороби (ішемічний або геморагічний
інсульт, транзиторна ішемічна атака); хвороби серця (інфаркт міокарду,
стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність);
ураження нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність);
20


ураження периферичних артерій; тяжка ретинопатія; цукровий діабет. Хворі
на АГ із вказаною супутньою патологією потребують особливого нагляду та
інтенсивного лікування.
До якого рівня знижувати артеріальний тиск? Слід намагатися
досягти повної його нормалізації, тобто зниження до рівня, нижче 140/90 мм
рт.ст., а у хворих на цукровий діабет – нижче 130/80 мм рт.ст. Цей принцип
базується на тому, що серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих,
за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі
зниженням артеріального тиску.
Виключення складають особи з тяжкою гіпертензією (інколи й з
помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії
життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально
можливе зниження АТ.
Схема 1 демонструє викладене у спрощеному вигляді, прийнятному для
повсякденної лікарської практики.
21

Схема 1
ТАКТИКА ЛІКАРЯ У РАЗІ ВИЯВЛЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ


Артеріальна гіпертензія
* *
АТ 140/90 – 159/99 АТ > 160/100

Оцінка загального Медикаментозне лікування
ризику




Низький або помірний Високий ризик ускладнень
ризик ускладнень




Немає уражень органів- Є ураження органів-мішеней, або
** **
мішеней, супутніх ССЗ , супутні ССЗ , або
діабету, діабет, або
менше 3-х факторів ризику. 3 чи більше факторів ризику.




Немедикаментозне Медикаментозне лікування
лікування 3–12 місяців




Медикаментозне лікування,
якщо АТ не нормалізовано




* Якщо САТ і ДАТ потрапляють у різні підгрупи – хворого відносять
до тяжчої підгрупи
** ССЗ – серцево-судинні захворювання
22


5. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

МЕТА ЛІКУВАННЯ – зниження смертності від серцево-судинних
захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик мозкового інсульту,
ішемічної хвороби серця та передчасної смерті. Довготривала АГ призводить
до ураження органів-мішеней: у тому числі – гіпертрофії лівого шлуночка,
серцевої недостатності, ураження нирок аж до розвитку ниркової
недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний
ризик для здоров’я. Так, 60% серцево-судинних ускладнень спостерігається у
хворих з помірним підвищенням діастолічного АТ – не вищим за 95 мм
рт.ст., тому, що такі хворі складають більшість серед осіб з підвищеним
артеріальним тиском.


ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати
якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все життя. Поняття
“курсове лікування” до антигіпертензивної терапії неприйнятне.
2. Схема лікування повинна бути простою, по можливості – за принципом

<< Предыдущая

стр. 3
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>