<< Предыдущая

стр. 6
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають
супутні захворювання – серцеву недостатність, нефропатію, цукровий діабет
та ін. Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних класів
антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях (табл.16).
35

Таблиця 16
Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів
в особливих клінічних ситуаціях
Клінічні Класи антигіпертензивних препаратів Основи
син- Д ББ ІАП БРАІІ АК АА для рекомендації
дроми Ф
СН Так Так Так Так - Так Рекомендації ЄТК та ААС
Дослідження SOLVD,
SAVE, AIRE, TRACE,
CIBIS-II,M ERIT-HF,
VaIHFT, COPERNICUS
ELITE-II, RALE
ІМ - Так Так ? - Так Рекомендації ЄТГ та ААК
Дослідження BHAT,
SAVE,CAPRICORN,
EPHESUS
ІХС Так Так Так ? Так - Дослідження ALLHAT,
HOPE, ANBR-2, LIFE,
CONVINCE, EUROPA
Діабет Так Так Так Так Так - Рекомендації АДА, ЄТГ,
ААН. Дослідження
UKPDS, ALLHAT,
RENAAL, IDNT
Ураження - - Так Так - - Рекомендації АДА, ЄТГ,
нирок ААН. Дослідження Capto-
pril Trial, RENAAL, IDNT,
REIN, AASK
Інсульт Так - Так ? - - PATS, PROGRESS,LIFE
Примітки:
СН – серцева недостатність, ІМ – інфаркт міокарда; Д – діуретики, ББ – бета-блокатори,
ІАПФ – інгібітори АПФ, БРАІІ – блокатори рецепторів АІІ, АА – антагоністи
альдостерону, ЄТК – Європейське товариство кардіологів, ААС – американська асоціація
серця, АДА – Американська асоціація діабетологів, ААН – Американська асоціація
нефрологів, ЄТГ – Європейське товариство гіпертензії, ? – питання не вивчено, є
позитивні результати поодиноких досліджень, “-“ – дані проспективних досліджень
відсутні
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМИ
Лікар повинен оглянути хворого не пізніше,як через 2 тижні після
призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії. Якщо АТ знизився
недостатньо, слід збільшити дозу препарата або поміняти препарат, або
додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу. Найбільш
раціональні комбінації вказані в табл. 12. В подальшому хворого слід
регулярно оглядати (кожні 1–2 тижні), доки не буде досягнутий задовільний
контроль АТ. Після стабілізації АТ оглядати хворого слід кожні 3–6 місяців.
Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як правило, все
життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням АТ до рівня, який
був до початку лікування. Проте у випадках тривалої нормалізації АТ можна
спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, пильно контролюючи
стан хворого.
36


На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ (1999)
сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти.
Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту у малих дозах (75-100 мг на добу)
доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких артеріальний тиск добре
контролюється медикаментозно, і, у яких є високий ризик ІХС, але при
цьому немає ризику виникнення кровотечі із шлунково-кишкового тракту
або інших геморагій.
КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ необхідне 50–75% хворих на артеріальну
гіпертензію. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу
до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще
застосовувати комбінацію 2-х, а при необхідності – 3-х препаратів. У хворих
з м’якою гіпертензією лікування слід починати з монотерапії одним з
препаратів першого ряду або з низькодозової комбінації двох препаратів. У
хворих з помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно відразу
х
застосовувати комбінацію 2 препаратів.
Таблиця 17
Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів
• Діуретик + бета-адреноблокатор
• Діуретик + інгібітор АПФ
• Діуретик + антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ
• Бета-адреноблокатор + дигідропирідиновий антагоніст кальцію
• Інгібітор АПФ + антагоніст кальцію
• Бета-адреноблокатор +альфа-адреноблокатор

Таблиця 18
Комбіновані антигіпертензивні препарати
Назва Склад
Фіксовані низькодозові комбінації для початкової терапії
Ноліпрел Периндоприл 2 мг + індапамід 0,625 мг
Фіксовані комбінації для більш інтенсивної терапії
Адельфан резерпін 0.1 мг + дигідралазину сульфат 10 мг
Адельфан-езидрекс резерпін 0.1 мг + гідрохлортіазид 10 мг + дигідралазину
сульфат 10 мг
Віскальдикс піндолол 10 мг + клопамід 5 мг
Гіприл А амлодипін 5 мг + лізиноприл 5 мг
Гізаар лосартан 50 мг + гідрохлортіазид 12.5 мг
Еналозид еналаприл 10 мг+ гідрохлортіазид 25 мг або 12,5 мг
Енап-Н еналаприлу малеат 10 мг + гідрохлортіазид 25 мг
Енап-НL еналаприлу малеат 10 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг
Капозид каптоприл 25 або 50 мг + гідрохлортіазид 25 мг
Каптопрес каптоприл 50 мг + гідрохлортіазид 25 мг або 12,5 мг
Ко-ренітек еналаприлу малеат 20 мг + гідрохлортіазид12.5мг
Кристепін резерпін 0.1 мг + клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0.58 мг
Ліпразид лізиноприл10 або 20 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг
М одуретик амілориду гідрохлорид 5 мг + гідрохлортіазид 50 мг
Ноліпрел форте периндоприл 4 мг+ індапамід 1,25 мг
Норматенс клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0.5 мг + резерпін 0.1 мг
37


Синепрес резерпін 0.1мг + гідрохлортіазид 10мг + дигідроерго-
токсин 0.6мг
Тенорік атенолол 100 мг + хлорталідон 25 мг
Триампур триамтерен 25 мг + гідрохлортіазид 12.5 мг
Трирезид К резерпін 0.1 мг + гідрохлортіазид 10 мг + дигідралазину
сульфат 10 мг
Хомвіотензин резерпін 0,032 мг+раувольфія 0,032 мг+глід 0,064 мг+
+омела біла 0,032 мг


6.РЕЗИСТЕНТНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Резистентною (рефрактерною) вважають артеріальну гіпертензію, якщо за
умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів у
адекватних дозах не вдається досягнути цільового рівня АТ.
Частота резистентної гіпертензії за різними даними коливається від 5
до 18 %. Розрізняють істинно резистентну і псведорезистентну АГ. Тільки у
5-10 % пацієнтів, у яких АТ не вдається адекватно контролювати, гіпертензія
є дійсно резистентною. У більшості випадків, за умови виключення причини
псевдо-резистентності, можна досягти ефективного зниження АТ. Найбільш
поши-реною (у 2/3 випадків) причиною резистентної гіпертензії є низька
прихиль-ність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення
ліків.
Таблиця 19
Причини резистентної гіпертензії
1. Причини псевдорезистентної АГ
• Помилки при вимірюванні АТ
- використання звичайної манжетки у пацієнта з ожирінням
- “офісна” гіпертензія (білого халату)
- псевдогіпертензія у людей похилого віку
• Відсутність або недостатня модифікація способу життя
- ожиріння
- надмірне вживання алкоголю
- надмірне вживання солі
• Низька прихильність пацієнта до лікування, що обумовлена
- недостатньою обізнаністю щодо проблеми АГ
- низьким культурним рівнем
- великою кількістю призначених ліків
- наявністю побічних ефектів
- економічним фактором
• Перевантаження об’ємом, що обумовлене:
- неадекватною терапією діуретиками
38

- надмірним вживанням солі та рідини
• Нераціональний режим призначення ліків
- неадекватна частота прийому
- нераціональні комбінації
- неадекватні дози
• М едикаментозно залежні
- прийом препаратів чи агентів, що підвищують тиск:
кортикостероїди, анаболічні стероїди, нестероїдні
протизапальні засоби, кокаїн, амфетамін, нікотин,
кофеїн, симпатоміметики, пероральні контрацептиви,
трициклічні антидепресанти, циклоспорин,еритропоетин,
аноретики, хлорпромазин, інгібітори моноаміноксидази
• Особливі стани:
- інсулінорезистентність
- синдром нічного апное
2. Причини істинної резистентності АГ
! Невиявлена вторинна гіпертензія
! Гіпертонічна хвороба або вторинна гіпертензія тяжкого перебігу

Причиною істинної резистентності АГ часто є вторинна гіпертензія.
Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна гіпертензія та АГ,
що зумовлена гіперальдостеронізмом. Тактика лікування резистентної АГ
передбачає призначення раціональної комбінації 3-5 антигіпертензивних
препапатів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним з
них обов’язково повинен бути діуретик. Перевагу мають препарати тривалої
дії, які можливо призначати 1-2 рази на добу, що підвищує прихільність
хворих до лікування.


7. ЗЛОЯКІСНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Злоякісна артеріальна гіпертензія, або злоякісна фаза артеріальної
гіпертензії, – це синдром, який характеризується високим рівнем
артеріального тиску (як правило, > 220/120 мм рт.ст.) з крововиливами
та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерву. Характерним
(але не обов’язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.
Злоякісний перебіг найчастіше має місце при вторинних гіпертензіях (у
24,5% випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення спостерігається в
1–3% випадків. При відсутності адекватного лікування до 1 року доживає
лише 10 % хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресуючої ниркової
недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або
мозкові крововиливи.
Немає чітко окресленого рівня артеріального тиску, що характеризував
би синдром злоякісної артеріальної гіпертензії. Найчастіше це діастолічний
АТ, вищий за 130 мм рт.ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може
39


спостерігатися і при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість
підвищення АТ. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може
розвинутись при відносно невисокому рівні тиску.
В патогенезі злоякісної артеріальної гіпертензії велике значення має
надмірна активація системи ренін-ангіотензин-альдостерон, а також
натрійурез та гіповолемія. Це необхідно враховувати при призначенні
лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше
поглиблює наведені порушення.
Злоякісна артеріальна гіпертензія потребує госпіталізації і зниження
АТ протягом годин чи днів. Лише в окремих випадках потрібна
парентеральна антигіпертензивна терапія (гостра гіпертензивна енцефа-
лопатія, аневризма аорти,загроза інфаркту міокарда чи церебрального
інсульту). У цих випадках застосовують парентеральне введення
вазодилататорів (нітропрусид натрію), антиадренергічні препарати
(лабеталол, клонідін, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і
відсутності гіповолемії – діуретики (фуросемід). Хворим з гіпонатремією і
гіповолемією необхідне введення фізіологічного розчину хлористого натрію
для корекції вказаних порушень. Після зниження АТ на 25–30%
використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний
механізм дії. Найчастіше комбінують вазодилататори (дигідропирідиновий
антагоніст кальцію та альфа1 -адреноблокатор) з бета-адреноблокатором та
діуретиком (при необхідності). У зв’язку з високою активністю ренін-
ангіотензинової системи при синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії
ефективні інгібітори АПФ у комбінації з вазодилататорами та бета-
адреноблокаторами.

8. ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ
Гіпертензивний криз – це раптове значне підвищення артеріального
тиску від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди
супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або
вегетативної нервової системи.
Критеріями гіпертензивного кризу є:
- раптовий початок;
- значне підвищення артеріального тиску;
- поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней .
Класифікація кризів робочої групи Українського товариства
кардіологів (1999). В залежності від наявності чи відсутності ураження
органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ, виділяють:
• ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-
мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного,
протягом однієї години, зниження АТ);
• неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження
органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують
швидкого – протягом кількох годин – зниження АТ).
40


Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними
ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє
може бути органічним (інфаркт міокарда, інсульт, розшаровуюча аневризма
аорти) або функціональним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність
лівого шлуночка та ін. – табл.14). Такі кризи завжди супроводжуються
появою або посиленням симптомів з боку органів-мішеней. Вони загрозливі
для життя хворого і потребують зниження тиску у проміжок часу від кількох
хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтен-
сивної терапії із застосуванням парентерального введення антигі-
пертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також ті випадки
значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не
через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше – в
післяопераційному періоді.
Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю
клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней,
проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки
несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті.
Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з
боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця,
екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-
судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).
В залежності від того, які органи є джерелом симптомів, виділяють
церебральні та кардіальні неускладнені кризи (табл.15). Гіпоталамічні
пароксизми (за старою термінологією – діенцефально-вегетативні кризи) є

<< Предыдущая

стр. 6
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>