<< Предыдущая

стр. 9
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Вазодилататори:
гідралазин
* Призначається тільки у випадку порушення функції нирок
53


10. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У ВАГІТНИХ
Артеріальная гіпертензія у вагітних є однією з основних причин, що
призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності. На фоні АГ
дуже високим є рівень дитячої перинатальної захворюваності і смертності.
Діагноз у вагітної, як і в цілому у дорослих, визначається, перш за все,
при підвищенні АТ до 140 та/або 90 мм рт. ст. і більше.
У вагітних розрізняють 2 гупи станів, що супроводжуються
підвищенням АТ. Це:
! АГ, що існувала раніше, тобто АГ, на фоні якої розвивається
вагітність. До неї відносять підвищення АТ > 140/90 мм ртс.ст. внаслідок
первинної артеріальної гіпертензії (гіпертонічної хвороби) або вторинної
(симптоматичної) АГ. Діагноз гіпертензії, що існувала раніше,
встановлюється тоді, коли підвищений АТ реєструється до вагітності та/або
в перші її 20 тижнів. Вона утримується і після пологів (більш, ніж 3 місяці).
! АГ, зумовлена вагітністю. Вона є проявом ускладнення вагітності, що
зветься пізній гестоз (стара назва – пізній токсикоз вагітних). Виникає в
другій половині вагітності, частіше після 28-го тижня, рідше – 20-го тижня.
Характеризується підвищенням САТ на 25 мм рт. ст. і більше та/або ДАТ
на 15 мм рт.ст. і більше порівняно з АТ до 20-го тижня вагітності або АТ >
140/90 мм рт.ст.
Виділяють:
- гестаційну гіпертензію, або гіпертензію вагітних, що є єдиним проявом
пізнього гестозу.
прееклампсію , або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (стара назва
нефропатія вагітних), для якої характерним є підвищення АТ в поєднанні з
протеїнурією (>300 мг/дл або > 500 мг/добу) та набряками. З ураху-ванням
виразності симптомів розрізняють 3 ступеня тяжкості цього ускладнення;
еклампсію – найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього
гестозу, який характеризується нападами епілептиформних судом,
зумовлених гіпертензивною енцефалопатією. Еклампсію розцінюють як
54


ускладнений гіпертензивний криз, що вимагає негайного лікування в умовах
відділення реанімації з парентеральним введенням препаратів (див.табл.15 та
17).
В більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений АТ, протеїн-
урія, набряки) зникають у найближчі дня після пологів чи переривання ва-
гітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом трьох місяців
після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). Тоді, коли
підвищений АТ або протеїнурія зберігаються більше 3-х місяців, йдеться
про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію – гіпертонічну
хворобу або хронічний гломерулонефрит.
АГ, що існувала раніше, може ускладнюватись гестаційною
гіпертензією з протеїнурією. Цей стан називают АГ, що існувала раніше,
ускладнена прееклампсією, або поєднаний гестоз. Ця форма гіпертензії
діагностується у випадках, коли перебіг існуючої до вагітності АГ після 20-го
тижня ускладюється значним зростанням АТ, протеїнурією та набряками.
Невизначена дородова гіпертензія має місце у випадках, коли
вимірювання тиску вперше проведене після 20-го тижня вагітності і
невідомо, який тиск був до цього. Якщо така АГ супроводжується
гіпертрофією лівого шлуночка серця (ГЛШ) і немає ніяких причин для її
розвитку, окрім підвищеного АТ, слід встановлювати діагноз АГ,що
існувала раніше. За умов відсутності ГЛШ і нормалізації АТ протягом 3-х
місяців після закінчення вагітності ретроспективно ставлять діагноз
гестаційної гіпертензії.
Виношування вагітності на фоні АГ і, перш за все, гіпертонічної
хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та
пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим,
загрозливим для здоров’я і навіть життя матері і дитини ускладненням є
поєднаний пізній гестоз, особливо такий, що розвивається рано і перебігає у
тяжкій форми. Частота його виникнення прямо пропорційна важкості
проявів захворювання жінки.
55


З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності
для матері та дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про
можливість її виношування.
При м’якій АГ (підвищення АТ до 140/90 – 159/99 мм рт.ст.) та І або ІІ
стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності невеликий,
виношування вагітності можливе.
При помірній АГ ( АТ = 160/100 – 179/109 мм рт.ст.) та І або ІІ стадії
захворювання ризик несприятливого закінчення вагітності середній,
виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого
нагляду. Прогноз кращий у жінок з нормальною функцією нирок.
У жінок з тяжкою АГ (АТ > 180/110 мм рт.ст.) або із захворюванням ІІІ
стадії, або злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності
значний, виношування вагітності протипоказане. Питання про
неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а
якщо вагітність настала – переривати її в І триместрі. У разі виношування
вагітності необхідним є постійне спостереження в спеціалізованому
лікувальному закладі.
Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертонічною хворобою
визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і
відрізняються від рекомендованих в загальній популяції хворих на АГ.
Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального
обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних,
розумових та емоційних напружень, періодичного відпочинку лежачи на
лівому боці,, забезпечення достатнього нормального сну. Їх харчування
повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних
речовин, вітамінів. Значно обмежувати кухонну сіль під час вагітності не
треба (можливість зниження об’єму циркулюючої крові). Не слід боротися із
надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо
необхідна. Досвід Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України показує, що важливим є усунення дефіціту магнію. Показано
56


призначення магніймістких препаратів упродовж усієї вагітності, починаючи
з 14-16-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів вагітним з
гіпертонічною хворобою доцільно також призначати легкі седативні засоби
рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).
Для профілактики пізнього гестозу і порушень стану плода необхідною
є нормалізація мікроциркуляції, для чого вагітним з тяжкою АГ, ІІ т а ІІІ
стадіями захворювання, а також жінкам з обтяженим акушерським
анамнезом (тяжка прееклампсія, значне порушення стану плода при
попередніх вагітностях) вагітності призначають малі дози аспірину (0,08 –
0,1 один раз на день), можна в поєднанні з дипіридамолом (0,025—0,075
тричі на день).
Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно
безпечним для ембріона та плода. Ураховуючи це, провадити
антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13 тижня) не слід.
Виняток – хворі з тяжкою АГ та жінки, що погано переносять будь-які
підвищення АТ; препарат вибору в цих випадках – метилдофа (допегіт).
В більш пізні строки вагітності жінки з м’якою АГ (АТ 140/90-159/99
мм рт. ст.) також не потребують лікування антигіпертензивними засобами:
зміни центральної гемодинаміки незначні і, як правило, не шкодять матково-
плацентарній перфузії; протягом нетривалого часу вони безпечні і для
здоров’я жінки. Достатньо призначення магне-В6 , легких седативних засобів
та спазмолітиків (дибазолу, папаверину гідрохлориду всередину).
Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підвищенні АТ до
160/100 мм рт.ст. і більше, тобто при помірній і тяжкій АГ. Призначають
препарати найбільш безпечні для матері і плода, дія яких під час вагітності
добре визначена і перевірена часом.
Препаратом вибору для медикаментозного лікування АГ у вагітних є
метилдопа (250-1000 мг на добу). Бета-адреноблокатори ефективні, але
можуть затримувати розвиток плоду. Крім того, вони можуть сприяти
57


перериванню вагітності. Перевагу слід надавати селективним бета1 -
адреноблокаторам у невеликих дозах. Ефективні також лабеталол, верапаміл,
клонідін. У випадку, коли невеликі дози вказаних препаратів не дають
бажаного ефекту, їх слід комбінувати з вазодилататорами (ніфедипіном,
ісрадипіном, празозином), що дає змогу підвищити ефективність препаратів,
не збільшуючи їх дози. Інші антигіпертензивні препарати, дія яких при
вагітності вивчена гірше, застосовувати не слід. Необхідно уникати
призначення діуретиків, оскільки вони викликають зменшення об’єму
циркулюючої крові і погіршують кровопостачання плаценти.
В ситуаціях, коли необхідно швидко знизити АТ або у разі
неєфективності метилдопи використовують клофелін. Він діє швидко (через
0,5-1 годину), але нетривало (4-8 годин). В разі недостатнього антигіпер-
тензивного ефекту призначення метилдопи або клофеліну поєднують з
ніфедипіном (по 0,01 через 6-8 годин або ніфедипін-ретард по 0,02 через 12
годин). Згідно з сучасними поглядами, вагітність не є протипоказанням для
застосування ніфедипіну. Його не слід призначати разом з сульфатом магнію,
оскільки це може викликати гіпотензію (через синергізм препаратів).
Протипоказане використання інгібіторів ангіотензин-перетворюючого
ферменту (призводять до значного порушення стану плода і його загибелі),
антагоністів ангіотензи нових рецепторів (з тієї ж причини), а також резерпі
ну, особливо у великих дозах (викликають так званий резерпіновий комплекс
у новонароджених: сіра шкіра, загальмованіість, брадікардія, закладений ніс,
порушення акту смоктання). Недоцільно призначати діуретики на тривалий
час (зменшують об’єм циркулюючої крові і погіршують кровопостачання
плаценти) . Сьогодні не рекомендується застосовувати у вагітних і гідралазин
(у зв’язку з більшою частотою побічних перинатальних ефектів порівняно з
іншими засобами).
При вирішенні питання вигодовування дитини у жінки з АГ перевага
надається грудному молоку. Якщо стан здоров’я матері дозволяє (м’яка АГ),
краще утриматися від медикаментозної терапії, тому що всі
58


антигіпертензивні препарати проникають в материнське молоко. Лікування
сілд призначати породіллям з помірною і тяжкою АГ, при залишкових
явищах пізнього гестозу. Препарат вибору – метилдофа. У випадку його
неефективності або ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно
використовувати додатково ніфедипін. ?-блокатори не тільки проникають у
грудне молоко, а й накопичуються у ньому. Не слід призначати матерям-
годувальницям діуретики та клофелін: вони зменшують кількість молока.


11. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ
АГ – найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого
віку. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного
і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії,
ятрогенної АГ (переважно в зв’язку з прийомом нестероїдних
протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна
також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотонії,
різноманітних метаболічних розладів ( дисліпідемія, цукровий діабет,
подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є сполучення
АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями,
пов’язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і
цереброваскулярної патології саме в літньому і старечому віці – ускладнення
спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.
Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії
АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає.
Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення
псевдогіпертензії (проба Ослера), вимір АТ в ортостазі (як при первинному
огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів).
Диференційна діагностика передбачає облік супутньої патології як можливої
причини АГ (зокрема реноваскулярної на грунті атеросклерозу ниркових
артерій) або сполучення есенціальної гіпертензії з іншими видами патології,
що ускладнюють її перебіг (хронічний піелонефрит ). При стратифікації
59


ризику слід враховувати, що сам по собі вік, наявність супутньої і
асоційованої судинної патології, метаболічних розладів визначає
переважання серед геріатричного контингенту хворих з високим ризиком
ускладнень.
Немедикаментозне лікування є обов’язковою складовою ведення таких
хворих. Довгострокове зниження маси тіла, яка часто підвищується з віком і
корелює з зростанням АТ, поряд зі зменшенням споживання солі дозволяє у
значної частки хворих з м’якою гіпертензією домогтися нормалізації АТ, в
інших – істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком
зростає значення підвищеного споживання алкоголю як фактора ризику АГ.
Регулярні фізичні навантаження (аєробні, ізотонічні) сприяють зниженню
АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують
якість життя хворих. Обов’язкове проведення немедикаментозних заходів є
важливим з урахуванням частого розвитку ускладнень лікарської терапії у
літніх людей.
Ефективність і безпечність медикаментозного лікування хворих
похилого віку з погляду його впливу на розвиток кардіо- і
цереброваскулярних ускладнень, кардіоваскулярної і загальної смертності
продемонстрована в численних плацебо-контрольованих дослідженнях, що
проводились як у хворих із систо-діастолічною, так і ізольованою сис-
толічною гіпертензією. В осіб, старших за 80 років, антигіпертензивну
терапію слід продовжувати, якщо пацієнт приймав її раніше, в інших
випадках – призначати індивідуально. Незважаючи на суперечливість
результатів лікування дуже старих пацієнтів, воно, суттєво не впливаючи на
загальну смертність, знижує частоту розвитку мозкових інсультів, інфаркту
міокарда та інших ускладнень АГ.
У літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів
повинні бути знижені вдвічі, у старих – втричі в порівнянні з пацієнтами
молодого і середнього віку.
60


Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ в
положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. У
хворих на ізольовану систолічну гіпертензію неприпустиме зниження
діастолічного АТ нижче 70 мм рт.ст. і, особливо, 60 мм рт.ст..
Використовуються найбільш прості режими лікування, хворим даються
письмові вказівки, при наявності мнестичних розладів – родичам.
Вибір препаратів здійснюється з урахуванням економічного статусу і
попереднього досвіду застосування антигіпертензивних засобів. Перевага
надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним за
співвідношенням ефективність/економічність. Ефективні також антагоністи
кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Бета-
адреноблокатори, за даними досліджень MRC та LIFE, поступаються щодо
ефективності попередження ускладнень у хворих похилого віку діуретикам
та блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ. Однак їх необхідно призначати
хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та серцевою недостатністю.
Наявність супутньої патології (зазвичай 4-8 захворювань) передбачає
індивідуалізацію лікування: необхідно призначати засоби, які мають
сприятливий терапевтичний ефект на перебіг супутньої патології. З
урахуванням цього при лікуванні геріатричного контингенту поряд з
діуретиками широкий спектр показань мають блокатори системи ренін-
ангіотензин (інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів) – при
серцевій, нирковій недостатності, цукровому діабеті, а також бета-
адреноблокатори - у хворих з ІХС, інфарктом міокарда, порушеннями ритму
серця. Більшість хворих потребує комбінованої антигіпертензивної терапії,
найчастіше з використанням ігнібіторів АПФ або антагоністів
ангіотензинових рецепторів, діуретиків та антагоністів кальцію.

12. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ
ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ІХС
61


Перше питання, яке стоїть перед лікарем в даній клінічній ситуації –
який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові

<< Предыдущая

стр. 9
(из 13 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>