<< Предыдущая

стр. 12
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

инсулинозависимый тип диабета;
декомпенсированный сахарный обмен (глюкозурия, гиперкетонемия, ацетонурия, диабетическая кома);
значительная потеря массы тела, интеркурентные заболевания, оперативные вмешательства, беременность, лактация;
отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

При инсулинонезависимом сахарном диабете лечение инсулином, как правило, не производится. Если с помощью диетотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов не удается достигнуть полной компенсации углеводного обмена, к указанному лечению дополнительно рекомендуется введение инсулина в суточной дозе, как правило, около 20 ед.
С периода получения первого препарата инсулина в 1922 г, который по всем характеристикам действия соответствовал эндогенному инсулину, до настоящего времени различными фирмами производилось несколько сот препаратов инсулина с различными названиями.
В мире имеется около 70 различных препаратов инсулина. Зарубежные фирмы, производящие инсулин, одни и те же препараты выпускают под различными названиями. Однако, в зависимости от начала и времени действия инсулина эти препараты подразделяются на:
препараты инсулина быстрого и короткого действия;
препараты инсулина средней продолжительности;
препараты инсулина длительного действия.

Кроме того, препараты инсулина подразделяются на инсулины (рис. 7) животного происхождения и инсулины человека.
Характеристика препаратов инсулина, применяемых в настоящее время в России, представлена в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика препаратов инсулина
Название препарата
Производитель
Происхождение
инсулина
Действие в часах
начало
Пик
Продолжительность
Инсулины короткого и быстрого действия
 
 
 
 
Моносуинсулин Инсулин-СПК-50
Россия
свиной
1/4-1/2
2-4
6-8
Астрапил
Ново, Дания
свиной
1/2-1/2
2-4
6-8
Инсулрап СПП
Плнва, Хорватия
свиной
1/2-1/2
2-4
4-6
Илетнн-2
Лини. США
свиной
1/4-1/2
2-4
6-8
Инутрал ГМ
Галеника, СФРЮ
свиной
1/4-1/2
2-4
6-8
Хумулнн, регуляр
Лнлли. США
человеческий
1/4-1/2
1-3,5
6-8
Али Н-инсулнн
Хехст ФРГ
человеческий
1/4-1/2
1-3,5
6-8
Актрапш НМ
Ново. Дания
человеческий
1/4-1/2
1 3.5
6-8
Инсулин семнлонг
Россия
свиной
1-1,5
4-7
8-12
Семнлента
Ново: Дания
свиной
1-1,5
4-7
8-12
 




 
Инсулины средней продолжительности
 
 
 
 
Суспензия инсулинлонг-СПК-50
Россия
свиной
1,5-2
8-10
18-24
Лента МК
Ново, Дания
свиной
1,5-2
5-9
12-16
Инсулонг СПП
Плива, Хорватия
свиной
1-2
5-9
12-16
Монотарл МК
Ново, Дания
смешанный
1,5-2
5-9
10-16
Протофан
Ново, Дания
свиной
1-2
5-9
12-16
Рапитарл
Ново, Дания
смешанный
1/2-1
4-8
12-16
Базал-Н-инсулин
Хехст ФРГ
человеческий
1-2
5-9
18-24
НПХ нлетин-2
Лили, США
свиной
1,5-2
6-10
18-22
Хумулин-базаль
Лили, США
человеческий
1,5-2
5-9
18-22
Хумулин-лонг
Лили, США
человеческий
1,5-2
5-10
18-22
 




 
Инсулины длительного действия
 
 
 
 
 
Ультра лонг
Россия
говяжий
6-8
12-18
24-36
Ультралента
Ново, Дания
смешанный
6-8
12-18
24-36
Ультратард НМ
Ново, Дания
человеческий
6-8
12-18
24-36
Хумулин-ультралента
Лили, США
человеческий
6-8
12-18
24-36


3.2.1. Какими свойствами характеризуются инсулины быстрого и короткого действия?
К этой группе относятся простой моносуинсулин и соответствующие аналоги зарубежных фирм (см. табл. 11), которые оказывают быстрое и относительно непродолжительное сахароснижающее действие Начало действия перечисленных препаратов инсулина проявляется через 15-30 минут после инъекции; максимум активности проявляется через 2-4 часа, а общая продолжительность действия составляет около 6-8 часов. К этой же группе относят также препараты суспензии инсулина - семилонг или зарубежные препараты типа "Семилента". Начало действия этих препаратов наступает через 1-1,5 часа после введения, максимум - через 4-7 часов и продолжительность - до 8-12 часов.
Как видно из таблицы 11 препараты моносуинсулин и семилента включены в одну группу. Ведь еще сравнительно недавно эти препараты относились к различным группам: препаратам короткого действия (моносуинсулин) и к препаратам средней продолжительности (семилонг или семилента). Действительно, 10-15 лет тому назад перечисленные препараты рассматривались, как представители различных групп Их характеристики действия несколько отличаются, что позволяло рекомендовать применение этих препаратов одновременно перед завтраком и ужином, т.е. 2 раза в день. В таких случаях происходит "наложение" пика их действия, что приводит к гипогликемии в первой половине дня. Указанная продолжительность действия до 12 часов позволяла надеяться, что препараты семилента можно вводить два раза в день. Однако, достаточное сахароснижающее действие проявляется лишь на максимуме эффективности препарата. Таким образом, при комбинации моносуинсулина и семилонга наблюдается выраженная гипогликемия в первую половину дня и недостаточность сахароснижающего действия во вторую половину дня, т.е. после обеда, когда наблюдается выраженная гипергликемия. Во многих странах мира, по этой причине практически отказались от производства и применения препаратов инсулина типа семилента.
В последнее время ряд зарубежных фирм выпускают препараты инсулина комбинированного или двухпикового действия. К сожалению, отечественная промышленность такие препараты инсулина не производит. Однако, за рубежом такие препараты инсулина комбинированного действия имеются, Эти препараты прошли успешные клинические исследования в отечественных клиниках и импортируются к нам из-за рубежа. К таким препаратам инсулина относятся серия инсулинов человека фирмы "Хехст" ФРГ: Комб-Н-инсулин (50% нормаль инсулин и 50% базаль инсулин); Депо-Н-инсулин (25 % нормаль инсулин и 75% базаль инсулин); Депо-15-инсулин (15% нормаль инсулин и 85% базаль инсулин).
Фирма "Ново" (Дания) производит препарат "Актрофан" (30% актрапида и 70% протофана). Такие же комбинированные препараты инсулина человека производит фирма "Лилли" (США), которые носят название профилей: профиль 1 (10% нормаль хумулина и 90% базаль - НПХ инсулина); профиль2 (20% нормаль хумулина и 80% базаль - НПХ инсулина); профильЗ (30% нормаль хумулина и 70% базаль - НПХ инсулина) и профиль 4 (40% нормаль хумулина и 60% базаль НПХ инсулина).
Преимущество перечисленных препаратов в том, что при введении такого инсулина утром наблюдается два пика сахароснижающего действия: первый пик (за счет инсулина короткого действия) через 2-3 часа после введения и завтрака и второй пик (за счет базаль инсулина) через 6-8 часов, что приходится на усвоение пищи, принятой на обед. Такие комбинированные препараты инсулина достаточно вводить 2 раза в день.








Для введения перечисленных препаратов инсулина применяют специальный шприц емкостью в 1мл, который имеет шкалу с 20 делениями. Отечественные и большинство зарубежных препаратов инсулина содержат в 1мл раствора 40ед. инсулина. Следовательно, при применении таких препаратов инсулина одно деление шкалы соответствует 2ед. инсулина. В настоящее время стеклянные шприцы с емкостью 1 мл для введения инсулина почти полностью вытеснены пластмассовыми шприцами. Пластмассовые шприцы носят название "одноразовых" в связи с тем, что инъекционная игла встроена прямо в шприц. Такой шприц в условиях поликлиники или клиники действительно используется однократно из-за возможности, в случае повторного применения другому больному, заражения СПИДом, вирусным гепатитом и др. инфекциями. Что же касается инсулинового шприца, то каждый больной может пользоваться одним шприцем в течении 3-7 дней без стерилизации (без кипячения). Кроме того, в таких шприцах шкала имеет 40 делений и каждое деление соответствует одной единице инсулина.
В случае использования для введения инсулина шприца другой емкости (2мл или 5мл) необходимо произвести соответствующий перерасчет.


3.2.2. Методика введения инсулина
Практически все больные страдающие ИЗД сами вводят необходимые дозы инсулина. Техника введения инсулина следующая. Для введения можно применять шприцы инсулиновые (пластмассовые) или обычные шприцы, которые перед использованием должны быть обработаны следующим образом. После промывания шприц разбирают и погружают в стерилизатор наполненный водой. Сюда же помещают иглы, предварительно удостоверившись в их проходимости со вставленным в просвет мандреном (тоненькая проволока из нержавеющей стали). После закипания стерилизацию проводят в течение не менее 10 минут при закрытой крышке стерилизатора. После этого и после охлаждения стерильным (также кипяченым) пинцетом собирают шприц, не прикасаясь руками поршня шприца и иглы.
Необходимо помнить, что перед сборкой шприца необходимо помыть руки с мылом и кончики пальцев протереть спиртом. Резиновую пробку флакона также протирают спиртом. В случае применения шприца разового пользования процедура упрощается и заключается лишь в присоединении иглы к шприцу или использовании шприца со встроенной иглой (рис.8).
В шприц набирают воздух немного выше той отметки, которая соответствует дозе инсулина и в таком состоянии прокалывают резиновую пробку флакона. Находящийся в шприце воздух вводят во флакон и обратным движением поршня набирают инсулин также на одно-два деления больше требуемой дозы. Шприц снимают с иглы и надевают другую стерилизованную иглу, заполняют инсулином, доводя объем в шприце до нужной отметки, после чего обрабатывают место (кожу) инъекции инсулина спиртом и вводят инсулин под кожу. Для введения инсулина применяют специальные (тонкие) иглы, чтобы укол был менее чувствительным.
В месте введения инсулина кожа берется в складку между указательным и большим пальцем и игла шприца вводится у основания складки в подкожную клетчатку, после чего нажатием на поршень шприца медленно вводится набранная доза инсулина (рис.9). Затем иглу медленно вынуть из места инъекции, для уменьшения возможного вытекания инсулина из места инъекции. Технике введения больной, как правило, обучается в стационаре или поликлинике после установления диагноза диабета.
В случае введения инсулина продленного действия, препараты которого являются непрозрачными (мутными) флакон с инсулином следует тщательно перемешать путем перекатывания его между ладонями.
Препараты инсулина короткого и быстрого действия, кроме семилонг и семилента, вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. В тех случаях, когда больной одновременно получает препараты инсулина короткого и длительного действия, то вводят эти препараты последовательно с использованием 2-х шприцев, но допускается применение одной иглы. Сначала вводят инсулин продленного действия и, не вынимая иглы, а лишь изменяя ее направление (в сторону от первоначального введения) вводят из другого шприца инсулин короткого действия.
Препараты инсулина средней продолжительности действия, в которых для увеличения времени сахароснижающего эффекта применяется протамин НПХ - инсулины: (протофан (Ново), базаль-Н-инсулин, (Хехст), хумулин базаль (Лилли) можно смешивать с инсулином короткого действия в одном шприце. Последовательность в этом случае операций отличается от описанной выше. Поясним на примере. Вам необходимо перед завтраком ввести 12ед. инсулина средней продолжительности действия (протофан (Ново) или базаль-Н-инсулин (Хехст) и 6 ед. инсулина короткого действия. Вначале в шприц набирают 12 ед. воздуха и вводится во флакон с инсулином продленного действия, после чего игла из флакона вынимается (шприц без инсулина). Далее набирается в шприц бед. воздуха вводят его во флакон с инсулином короткого действия, набирают затем бед. инсулина и вынимают шприц из флакона.

Рис. 8 Подготовка инсулиновой инъекции

Флакон с инсулином продленного действия ("мутный" инсулин) тщательно перемешивают, путем перекатывания его между ладонями и перевернув флакон в резиновую пробку вводят иглу шприца и набирают 12 ед. инсулина средней продолжительности действия. После этого полученная смесь инсулина короткого и средней продолжительности действия вводится в выбранное Вами место инъекции (рис. 10).
Что же касается инсулинов продленного действия, в которых для удлинения действия инсулина используется цинк суспензия инсулин лонг СПК-50, Лента (Ново, Лилли), инсулонг (Плива), Монотард (Ново), то такие инсулины смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия нельзя. Для введения этих видов инсулина требуется два шприца.
При смешивании препаратов инсулина различного действия следует иметь в виду, что смешиваемые препараты должны быть одного вида, т.е. оба свиные или оба человеческие. Более того, не рекомендуется смешивать препараты одного вида (например, человека) в случае если один препарат (например, короткого действия) производства фирмы "Хехст" или "Лилли". Смешивать можно в том случае, когда препарат инсулина короткого и средней продолжительности действия одной и той же фирмы.

Поэтому преимущество имеют препараты инсулина комбинированного действия, когда соответствующие пропорции инсулина короткого и средней продолжительности действия приготавливаются на фабрике до разлива их во флаконы. Имеются несколько схем инсулинотерапии. Мы остановимся лишь на тех, которые рекомендуются в настоящее время.

Основной целью применения инсулина является достижение нормогликемии или такого уровня глюкозы в крови при котором показатели ее содержания в течении дня находились бы в пределах 3,3-9 ммоль/л (60-160мг%). В этом случае глюкоза в моче будет отсутствовать.

Из традиционных методов инсулинотерапии применяется 2-х кратный режим введения инсулина короткого и средней продолжительности действия утром (перед завтраком) и вечером (перед ужином). При этом 70% потребности в инсулине вводят утром и 30% перед ужином. У большинства больных дозу инсулина средней продолжительности действия, вводимую перед ужином лучше осуществлять перед сном (т.е. в 22.00 ч. Или 23.00 ч.) (рис.11).
Широкого распространения получил метод "интенсивной инсулинотерапии". Сущность этого метода заключается в том, что около 80% суточной потребности в инсулине вводится в виде инсулина короткого действия (3-4инъекции в день за 30 минут до еды), а около 20% (иногда около 30%) суточной потребности в инсулине вводят в виде препаратов инсулина длительного действия: ультратард или ультралента, который создает своего рода "базальный" или минимальный "фон" уровня инсулина в крови на протяжении суток. Увеличением общего количества инъекций (4-5 в сутки) достигается более физиологического содержания глюкозы в крови в течении суток, приближаясь к тому, что имеет место у здорового человека.
Борьба за снижение высокого уровня гликемии связана с тем, что, как показали научные исследования, основной причиной сосудистых осложнений диабета является длительная гипергликемия.
Достижению нормализации уровня глюкозы на протяжении длительного времени поможет дневник больного диабетом в который помимо плана питания на день (таблица 12) необходимо включить таблицу, содержащую показатели уровня глюкозы в крови и моче на протяжении суток и показатели дозы препаратов инсулина короткого и продленного действия.





















В рассмотренном примере у больного на обычной традиционной терапии не удавалось компенсировать состояние углеводного обмена, на основании данных содержание глюкозы в крови и моче было рекомендовано перенести инъекцию инсулина средней продолжительности с 19 на 22.00. При этом улучшились показатели гликемии натощак, однако перед обедом оставались повышенные цифры уровня глюкозы в крови, что сопровождалось умеренной гипергликемией Увеличение дозы инсулина средней продолжительности действия (протофана) на 12ед. способствовало компенсации углеводного обмена. При необходимости изменения дозы вводимого инсулина короткого действия следует руководствоваться следующими правилами: при дозе инсулина до 10 ед. изменить можно ±2ед.; при дозе 11-20ед. ±4ед. В случае изменения дозы инсулина продленного действия рекомендуется следующее: при дозе до 10 ед. ±1еД: от 11 до 20ед. ±2ед. и при дозе 21-30 ед. *±3ед., т.е. 10% от дозы.
Важно иметь в виду, что уменьшив или увеличив дозу вводимого инсулина эффект проявляется не на следующий день, а через 2-3 дня. Поэтому не следует ежедневно изменять дозу вводимого инсулина. В большей степени это относится к препаратам инсулина продленного действия. Дозу инсулина короткого действия легче приспособить к постоянно меняющемуся состоянию обмена веществ в организме.
При интенсивной инсулиновой терапии, когда препараты инсулина короткого действия применяются перед каждым приемом пищи, компенсация углеводного обмена достигается изменением дозы инсулина короткого действия.

Из данных, представленных в таблице 13 видно, что при проведении интенсивной терапии у больного на фоне декомпенсации диабета (показатели гликемии от 8-12 ммоль/л) в 15.30 отмечались признаки гипогликемии, что свидетельствовало об избыточной дозе инсулина, получаемого перед обедом. Гликемия 12 ммоль/л в 19.00 указывает на наличие "рекошетной" гипергликемии, т.е. избыточное повышение уровня глюкозы в ответ на ее низкое содержание в 15.30 что выразилось в появлении признаков гипогликемии (см. ниже). Исходя из этого совершенно справедливо на следующий день доза инсулина на перед обедом была уменьшена на 2ед. (до 16ед), а еще через 7 дней до 14 ед. Наличие высоких показателей содержания глюкозы в крови перед 14.00 указывало на недостаточную дозу инсулина перед завтраком и постепенное увеличение дозы до 14, а затем - 1бед. привело к улучшению показателей гликемии натощак. И, наконец, избыточная гликемия, определяемая в 22.00 также свидетельствовало о недостаточной дозе инсулина перед ужином. В последующие дни была скорректирована и эта доза инсулина. Контроль содержания глюкозы в крови и моче в последующие дни подтвердил правильность лечебной тактики, что привело к почти идеальным показателям компенсации углеводного обмена.
После того как нами рассмотрены принципы дието- и инсулинотерапии становятся понятными практические действия, направленные на компенсацию углеводного обмена, которые складываются из правильно составленной диеты, особенно, по содержанию в ней углеводов и соответствующих (адекватных) доз инсулина. Это осуществляется путем использования таблицы по замене углеводов на хлебные единицы (ХЕ) и применением правильно подобранных видов инсулина (с учетом длительности его действия). Некоторые различия в этом имеют место при традиционной и интенсивной инсулинотерапии. Так, при традиционной инсулиновой терапии рекомендуется 5 или 6 кратный прием пиши.
Суточное количество углеводов, переведенных в ХЕ при 6 кратном приеме пищи можно распределить следующим образом. Если Ваша диета содержит 20 ХЕ, то на первый завтрак (7.30) рекомендуется принять 4 ХЕ; во второй завтрак (11.00) - 2 ХЕ; в обед (14.00) 6 ХЕ; в полдник (17.00)- 2 ХЕ; на ужин (19.00) - 4 ХЕ и второй ужин (21.00) - 2 ХЕ: Такой режим питания обычно проводится при традиционной инсулиновой терапии, при которой большая часть потребности в инсулине приходится на препараты инсулина средней продолжительности действия.
При интенсивной инсулиновой терапии промежуточные приемы пищи сокращаются (оставляя небольшие "перекусывания") или вообще пропускаются. При этом распределение ХЕ будет представлено следующим образом: первый завтрак - 6 ХЕ; "перекусывание" применяется перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) из расчета на 1 ХЕ утром 2,8ед. (1бед) в обед - на 1 ХЕ 1,75ед. (14 ед) и на ужин - на 1 ХЕ - 2ед, 12ед, т.е. 42ед; оставшаяся часть суточной потребности в инсулине – 10 ед. необходимо ввести в виде инсулина продленного действия (ультратард или ультралента).

<< Предыдущая

стр. 12
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>