<< Предыдущая

стр. 13
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

В 1982-83г. г. "Ново" (Дания) разработала инъектор для введения инсулина, назвав его шприц-ручкой "Новопен", который представляет собой приспособление чуть больше шариковой ручки. В ручку вставляется пенфил (вкладыш, контейнер) заполненный 1,5мл раствора инсулина короткого действия с концентрацией 200ед. в 1мл. Количество инсулина в контейнере достаточно для использования его в течении 3-х и 4-х дней. Дозирование вводимого инсулина осуществляется простым нажатием кнопки такой ручки. При одном нажатии кнопки, что сопровождается звуковым щелчком (особенно важно для больных диабетом с ослабленным зрением) вводится 2ед. инсулина. Тонкая (0,4 мм в диаметре с двойной заточкой) игла позволяет осуществлять практически безболезненное введение инсулина. Эти преимущества позволяют применять ее при интенсивной инсулиновой терапии. Растворы инсулина в контейнере термостабильные, что позволяет шприц-ручку с пенфилом хранить в течение нескольких дней при комнатной температуре. Это особенно ценно для лиц, которые ездят в командировки.
В настоящее время фирма "Ново" разработала также шприц-ручку "Новопен-2", позволяющую вводить сразу (путем однократного нажатия на кнопку) необходимую дозу инсулина. В нашу страну импортируются шприцы-ручки фирмы "Ново" также под названием "Пливапен" и "Пливапен-2" (Хорватия).
Помимо указанных шприц-ручек в нашей стране успешно прошли клинические испытания и разрешены для клинического применения шприц-ручки фирмы "Хехст", "Оптипен-1", "Оптипе-н-2" и "Оптипен-4", а также шприц-ручки "В-Дпен" фирмы Бек-тон Дикенсон (США).
Для шприц-ручек "Новопен", "Новопен-2", "Пливапен", "Пливапен-2", "В-Дпен" используются пенфилы с содержанием 1,5мл раствора инсулина с концентрацией инсулина 100ед\мл Для шприц-ручек фирмы "Хехст"—"Оптипен-1", "Оптипен-2" и "Оптипен-4" пенфилы содержат З мл инсулина человека также с концентрацией 100ед/мл В 1992г. фирма "Хехст" начала производить шприц-ручки под тем же названием "Оптипен-1: Ни1У", но с дополнительным приспособлением и автоматикой, которая позволяет проконтролировать введение набранной дозы инсулина. При последующем использовании шприц-ручки на светящемся табло сначала появляются цифры предыдущей дозы инсулина и лишь при наборе новой дозы инсулина на дисплее появятся цифры показывающие количество вновь набранной дозы инсулина. Это усовершенствование позволяет больному удостовериться, что набранная доза действительно была введена. После введения инсулина через несколько секунд дисплей автоматически отключится. Однако, при последующем включении ручки вначале на дисплее засветятся цифры, указывающие количество инсулина введенного в последний раз, т.е. дополнительное напоминание больному о последней дозе инсулина.
Сдерживающим фактором к широкому применению шприц-ручек является не только их высокая стоимость, но и стоимость пенфилов инсулина. Так, цена одинакового количества единиц инсулина, содержащего в пенфиле и флаконе, отличается почти в 3 раза Из-за этих соображений больные диабетом в США, Канаде, Европейских странах, имеющие шприц-ручки, используют их лишь в период командировок и путешествий. В остальное время применяются препараты инсулина во флаконах и инсулиновые шприцы.
В нашей стране в 1992-93 гг. прошли клинические испытания и разрешены к широкому применению шприц-ручки "Кристалл-3" и "Инсулпен". К сожалению, для "Кристалла-3" требуются пенфилы и иглы, производимые фирмой "Ново-Нордиск" (Дания) или "В-Д" (США). "Инсулпен" отличается от всех перечисленных шприц-ручек тем, что при этом используется инсулин во флаконах с обычной концентрацией инсулина т.е. 40ед/мл Объем шприца 2мл (т.е.80ед) позволяет использовать препараты инсулина короткого действия, средней продолжительности и самостоятельно приготавливать смесь двух инсулинов (короткого действия, актрапид, моноинсулин и др.) и средней продолжительности (НПХ, протофан, изофан и др.) в необходимых для данного больного пропорциях (30\70; 15\85; 10\90; 50\50 и др.). Для "Инсулпена" требуются обычные иглы для введения инсулина отечественного или зарубежного производства. В случае необходимости имеется два приспособления (переходника), позволяющие использовать иглы к шприц-ручкам фирмы "Ново-Нордиск" и к шприц-ручкам фирмы "Хехст". Ручки "Инсулпен" поступили в продажу в отличаются умеренной ценой.
Пенфилы (патрончики или контейнеры) к шприц-ручкам содержат различные препараты инсулина. Фирма "Ново-Нордиск" поставляет в нашу страну пенфилы "Актрапид НМ" или через фирму "Плива", "Хоморап" содержащие инсулин короткого действия; пенфилы "Протофан НМ" ("Ново-Нордиск", "Плива") содержат инсулин средней продолжительности действия, а также пенфилы "Актрофан НМ", представляющие собой препараты инсулина комбинированного действия (30% акт-рапида и 70% протофана).
Фирма "Хехст" ФРГ поставляет для шприц-ручек "оптиен" пенфилы "Н-инсулин-100" (короткого действия); "Базаль-Н-инсулин-100) (средней продолжительности действия) и "Депо-Н-инсу-лин-100" комбинированный препарат инсулина, 25% - инсулин-Н и 75% - базаль-Н).
В настоящее время фирма "Лилли" США поставляет пенфилы для шприц-ручки "В-Д пен" под названием "Хумилин С" (короткого действия), ''Хумилин-И" (средней продолжительности) и профили: N1 (10% - нормаль и 90% - базаль); N2 (20% - нормаль и 80% - базаль); N3 (30% - нормаль и 70% - базаль) и N4 (40% -нормаль и 60% - базаль). Пенфилы фирмы "Ново-Нординск" и "Лилли" взаимозаменяемые, объемом 1,5мл, а пенфилы фирмы "Хехст" - объемом 3 мл Пенфилы ко всем шприцам-ручкам содержат термостабильный инсулин с концентрацией 100 ед. В 1мл. Характеристики препаратов инсулина указаны в таблице N11.
Отечественная промышленность производит препараты инсулина во флаконах только с концентрацией 40ед. в 1мл. За рубежом наряду с препаратами инсулина в концентрации 40ед. в 1мл, производятся препараты инсулина в концентрации 100 ед. в 1мл. Промышленное производство препаратов инсулина с концентрацией 100 ед. в 1мл экономически более выгодно (меньше требуется флаконов, пробок, холодильников для хранения и т.п.). Поэтому в США и других западных странах применяются флаконы с содержанием инсулина 100 ед. в 1мл. Однако для введения таких препаратов инсулина требуется инсулиновые шприцы со специальной шкалой и такие шприцы производятся в достаточном количестве в зарубежных странах. Из-за отсутствия подобных шприцев в нашей стране импорт препаратов инсулина из-за рубежа осуществляется только во флаконах с содержанием инсулина 40ед. в 1мл.
Как правило, больной диабетом получает из аптеки инсулин во флаконах на несколько месяцев лечения. Флаконы с инсулином должны храниться в холодильнике при температуре 4-8°С. Нужно следить за тем, чтобы препараты не замораживались, в противном случае активность инсулина резко снижается, инъекции такого препарата становятся менее эффективными у больного вследствие "недополучения" необходимой дозы инсулина может развиться сначала декомпенсация сахарного диабета, преходящая в дальнейшем в диабетическую кому.
Как отмечалось выше в настоящее время промышленность разных стран выпускает препараты инсулина как животного происхождения, так и человека. В чем различие таких препаратов ? Инсулин животного происхождения отличается от инсулина человека химическим составом, т.е. последовательностью аминокислот в молекуле инсулина. Сахароснижающее действие этих инсулинов практически одинаковое.
Моносуинсулин аналогичен датскому инсулину актрапид фирмы "Ново" наиболее близок по аминокислотному составу к инсулину человека и отличается лишь одной аминокислотной в положении В-30, где находится аминокислота аланин в суинсулине, а в инсулине человека - треонин. Инсулин крупного рогатого скота отличается от инсулина человека уже тремя различными аминокислотами. В этой связи суинсулин предпочтительнее, так как он менее антигенен, т.е. при его введении в организм человека меньше вырабатывается антител, чем при применении других препаратов инсулина. В стремлении сделать препараты инсулина менее антигенными были разработаны новые технологические процессы, позволяющие получать монопиковые и монокомпонентные препараты инсулина.
Моносуинсулин как и другие монопиковые препараты инсулина отечественного производства - Моносуинсулин, семилонг, лонг и ультралонг в процессе производства "очищаются" (освобождаются) с помощью йонно-обменных смол от примесей, содержащихся в экстратах поджелудочной железы (т.е. содержат меньше проинсулина, С-пептида, глюкагона, соматостатина, панкреатического полипептида и других белков), которые хотя и в небольших количествах, но присутствуют в коммерческих препаратах инсулина, выпускаемых промышленностью до последнего времени. Монокомпонентные препараты инсулина отличаются от монопиковых препаратов инсулина тем, что "очистка" в процессе промышленного производства осуществляется с помощью специальных аффинных иннооб-менных смол, чем достигается более высокая степень освобождения препаратов инсулина от других белковых примесей, содержащихся в экстрактах поджелудочной железы. Поэтому монокомпонентные препараты имеют несомненное преимущество перед другими препаратами инсулина.
Качество препаратов инсулина характеризуется термином ППМ (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина). Так, ППМ для препаратов инсулина, полученных обычной технологией составляет около 10000, а для монопиковых инсулинов - 2000, улучшенных монопиковых - от 50, но не более 500, а для монокомпонентных - меньше 10. Таким образом "чистота" монокомпонентных препаратов инсулина составляет 99.99 - 99.999%. Такие препараты инсулина практически не вызывает образования антител. Большинство больных диабетом хорошо переносят инъекции инсулина. Однако в некоторых случаях могут быть осложнения, о которых больной должен знать.
Вскоре после начала инъекции инсулина могут появиться явления аллергии местного или общего характера. Чаще встречаются местные реакции - покраснение, отек и зуд в месте инъекции инсулина. Как правило, эти явления проходят самостоятельно через несколько дней. Если такая реакция сильно беспокоит больного, то рекомендуется вводить инсулин в течение нескольких дней с 0,5-1мг гидрокортизона.
Значительно реже может развиваться липоатрофия, т.е. уменьшение подкожно-жирового слоя в месте инъекции инсулина. Целесообразно "обкалывать" такие участки раствором новокаина или вводить в область липоатрофии моносулин или инсулин человека. Как правило, через несколько недель эти явления удается ликвидировать.
У некоторых больных в первые дни от начала инсулинотерапии резко меняется зрение, что затрудняет чтение и выполнение работы, связанной с напряжением зрения или нагрузкой на глаза. Причина таких нарушений связана с изменением плотности среды в хрусталике под влиянием сахароснижающей терапии, т.е. со снижением глюкозы в крови. Через 2-3 недели от начала лечения зрения самостоятельно восстанавливается.
Исключительно редко наблюдается общая анафилаксия (от появления крапивницы до анафилактического шока). В таких случаях необходимо проведение десенсибилизирующей терапии и введение антигистаминных препаратов. Для профилактики возможных осложнений (липодистрофия, липоатрофия, местная аллергия) рекомендуется менять ежедневно место инъекции инсулина. Точки введения инсулина должны быть не менее, чем на 1 см друг от друга. Инсулин вводится в область живота, передней поверхности бедер, верхней трети плеча. Наиболее быстро инсулин всасывается при инъекции его в подкожную клетчатку живота по сравнению с областью плеча. Более медленно инсулин всасывается из области бедра. Это необходимо знать, для того, чтобы сознательно регулировать время приема пиши после введения инсулина. Эта разница в скорости всасывания инсулина и эффективности действия особенно заметна при большой физической нагрузке или занятиях спортом, которые следуют вслед за инъекцией инсулина. Игнорирование этого может быть одной из причин гипогликемии.
Гипогликемия - это состояние, развивающееся вследствие снижения уровня сахара крови чаще всего как результат передозировки инсулина и реже развиваются при приеме пероральных сахароснижающих препаратов. Каждый больной, страдающий сварным диабетом должен знать признаки гипокликемии, чтобы вовремя прервать такое состояние не доводя до развития гипогликемической комы. Ранними признаками гипогликемии, которые появляются при снижении содержания сахара крови ниже 2,22 ммоль/л (40%) являются: чувство голода, раздражительность иногда сонливость, дрожь в теле, слабость, тремор рук, беспокойство, сердцебиение, головная боль, боли в груди, животе, потливость, чувство онемения языка и губ, бледность кожных покровов. Затем могут возникнуть диплопия (двоение предметов), скандированная (затрудненная) речь, нарушение памяти и снижение способности к умственному сосредоточению, заторможенность, оглушенность, неадекватные поступки (рис. 12). При глубокой гипогликемии наблюдается угнетение сухожильных и брюшных рефлексов или менингеальный синдром с судорогами (особенно у детей). У лиц престарелого возраста может развиться паралич.
Гипогликемия может быть результатом передозировки инсулина или недостаточного приема пищи или повышенной физической работы без употребления дополнительного количества пищи. Она может возникнуть у больных в первый месяц применения инсулина, когда нередко уменьшается тяжесть проявлений сахарного диабета и уменьшается количество инсулина, необходимого для нормализации углеводного обмена ("медовый месяц")- Кроме того постоянная гипогликемия несмотря на уменьшение количества вводимого инсулина может указывать на присоединение к сахарному диабету других заболеваний (недостаточность коры надпочечников, щитовидной железы или передней доли гипофиза-гипопитуи-таризм), которые часто встречаются у больных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом.
Некоторые вещества и лекарственные препараты могут снижать содержание сахара в крови, усиливая влияние инсулина (алкоголь, террамицин, тетрациклин, антикоагулянты, ацилсалициловая кислота - аспирин, обзидан, анаприлин и др.) или сахароснижающих пероральных препаратов (алкоголь, антикоагулянты, анаприлин, обзидан, хлоромицетин, бутазолидин, салицилаты, сульфаниламиды и др.) и приводит в этой связи к развитию гипогликемии. Поэтому больные, получающие перечисленные препараты должны знать о возможности появления у них гипогликемии, которую уже при наличии ранних симптомов необходимо ликвидировать. Длительная гипогликемия опасна и грозит развитию необратимых процессов в центральной нервной системе. Выше указывалось, что головной мозг и другие отделы нервной системы используют в качестве энергии почти исключительно глюкозу. Поэтому снижение уровня глюкозы в крови в течение длительного периода приводит к нарушению питания мозга, его функции вплоть до смертельного исхода.


Последовательность симптомов гипогликемии у отдельных больных различна. Это зависит как от скорости снижения уровня глюкозы в крови, так и от индивидуальной чувствительности больного к гипогликемии. При медленном снижении глюкозы в крови на первый план выступают такие признаки гипогликемии как спутанность сознания, сонливость, головные боли.
При быстром снижении глюкозы в крови (например, во время тяжелой физической работы или занятий спортом) чаще возникает общая слабость, дрожь в теле, потливость, сердцебиение, «ватные колени» (рис. 13).
Очень важна профилактика гипогликемии. Все больные сахарным диабетом, получающие лечение инсулином должны иметь при себе конфеты, сахар или таблетки глюкозы. При появлении ранних признаков гипогликемии необходимо принять 10-15 г сахара и при возможности принять бутерброд или кусок хлеба со сладким чаем. Если гипогликемическое состояние вызвано действием инсулина длительного действия (лонг, лента, ультралонг и др.), то углеводы, которые будут медленно всасываться из кишечника и предупреждать возможность появления нового приступа гипогликемии.
Больному, находящемуся в бессознательном состоянии необходимо срочно ввести внутривенно 20-40мл 40% раствора глюкозы. При наличии судорог, осложняющих внутривенное введение глюкозы, рекомендуется ввести 1мг глюкагона или 1мл раствора адреналина хлористоводородного под кожу. У больных, находящихся длительное время в состоянии гипогликемии развивается отек мозга и таким образом для ликвидации последнего требуется внутривенное введение дексаметазона и маннитола.
При дополнительной физической нагрузке, например, работа в огороде, плаванье в бассейне и т.п. требуется для профилактики возможной гипогликемии принять перед указанными процедурами дополнительно 30-45 г углеводов. Возможность появления гипогликемии увеличивается у больных, находящихся на строгой диете и идеальной компенсации диабета, но, как правило, такие гипогликемии протекают легко и быстро ликвидируются после приема небольшого количества пищи (бутерброд или кусочек сахара).
Сравнительно часто встречаются гипогликемии ночью, что связано с излишней дозой инсулина короткого действия, который вводится перед ужином. Больные просыпаются от чувства "замирания" сердца, влажные от пота с наличием сердцебиения, потливости. За наличие гипогликемии по ночам свидетельствуют кошмарные сны, больные встают по утрам с чувством "разбитости", общей слабости. Содержание глюкозы в крови натощак повышено.
Неопытные врачи расценивают такое состояние как следствие недостаточного количества инсулина, вводимого перед ужином или инсулина, действие которого падает на ночные часы. Как результат такого заключения является увеличение дозы инсулина, что не только способствует уменьшению интенсивности перечисленных симптомов, а наоборот их усилению. Для правильной оценки состояния необходимо определение содержания глюкозы в крови больного в 3.00 ночи. Низкие цифры глюкозы в крови будут свидетельствовать о передозировке инсулина, веденного перед ужином, тогда как повышенное содержание глюкозы укажет о недостаточной его дозе.
Лечебная практика в этих случаях прямо противоположна, но коррекция дозы инсулина приводит к ликвидации перечисленных симптомов ночной гипогликемии.
Больные сахарным диабетом часто спрашивают о возможности применения инсулина не в виде инъекции, а другим путем. Дело в том, что все перечисленные выше препараты инсулина оказывают биологическое действие только при введении путем инъекции. Инсулин представляет собою белок и если его принять через рот, то, как любой другой белок пищи, он под влиянием ферментов желудка и поджелудочной железы расщепляется до отдельных аминокислот (т.е. инактивируется при этом и теряет свою биологическую активность), которые затем всасываются в кровь и как аминокислоты используются в качестве пластического или энергетического материала. Поэтому ясно, что при таком применении инсулин не будет проявлять своего сахароснижающего действия. Однако, если молекулу инсулина защитить в основном от действия ферментов желудка и в меньшей степени поджелудочной железы, то в кишечнике
произойдет всасывание инсулина в кровь и системой воротной вены он будет доставлен в печень, где, как известно, инсулин оказывает основное влияние на синтез гликогена, что сопровождается снижением ее уровня в крови.
В различных странах мира, в том числе и в ряде стран СНГ, проводятся работы по созданию комплексов инсулина с различными веществами, которые устойчивы к действию желудочных ферментов. Существует несколько подходов, в том числе использование липосом клеток, которые можно получить гомогенизацией с помощью ультразвука желудка куриных яиц. Такие липосомы связывают инсулин и защищают его от влияния ферментов желудка при применении через рот. Комплекс инсулина с липосомами проходит через желудок, а в кишечнике под влиянием ферментов поджелудочной железы происходит отщепление инсулина, всасывание его в кровь. Подведенные клинические исследования выявили серьезные недостатки, препятствующие его применению в клинике.
Во-первых, требуются очень большие дозы инсулина (в несколько десятков раз превышающие дозы инсулина при его парантеральном применении), что имеет экономическое значение. С другой стороны, для образования комплекса липосомы-инсулин необходимо 1/4-1/3 стакана желтка, при приеме которого у многих больных возникает чувство тошноты и кроме того, такое количество желтка вызывает послабляющий эффект. И, наконец, трудно при этом способе введения инсулина осуществить его дозировку, так как часть инсулина разрушается в процессе пищеварения, а отщепление инсулина от липосом в кишечнике зависит от активности ферментов поджелудочной железы, то есть от ее функционального состояния. Почти у всех больных сахарным диабетом функция нарушена в различной степени, что и создает практические неразрешимые трудности для подбора соответствующей дозы липосомного инсулина.
Опубликованы попытки использования лактобактерии для образования подобных комплексов инсулина, устойчивых к действию желудочных ферментов. Но и этот метод не нашел последователей из-за перечисленных трудностей и недостаточной эффективности инсулина при подобном методе введения. Следует еще раз подчеркнуть, что указанные методы лечения не вышли еще из стадии научных исследований хотя информация о их использовании попала на страницы прессы.
Имеются сообщения (Япония, Кувейт и др.) о попытках применения препаратов инсулина в виде спрея в нос, аэрозоля в виде для вдыхания через легкие или в виде свечей, применяемых для введения инсулина через прямую кишку. И эти способы введения инсулина пока не вышли за пределы экспериментальных исследований. Учитывая многочисленные исследования, можно надеяться, что в недалеком будущем несомненно будут приготовлены препараты инсулина, вводимые в организм различными способами, минуя парентаральное введение, что освободить больного от ежедневных инъекций.

С середины 70-х годов в клинических и научных исследованиях применяется искусственная поджелудочная железа или биостатор фирмы "Майлз", которая является стационарной аппаратурой, включающей автоматический анализатор для определения уровня глюкозы в крови, компьютер, который по данным содержания глюкозы в крови рассчитывает скорость и дозы введения инсулина и микронасос, с помощью которого также в автономном режиме инфузируется больному инсулин или глюкоза для поддержания нормальной концентрации глюкозы в крови. Биостаторы используются за рубежом и у нас в стране для научных исследований, а также для выведения больных из коматозного состояния и для лечения лабильного сахарного диабета. Биостатор относится к аппаратуре закрытого типа, т.е. работает по принципу обратной связи, при которой скорость инфузии инсулина или глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови. Количество и скорость инфузии инсулина или глюкозы рассчитывается автоматически.
Наряду с "Биостатором" в различных зарубежных странах и у нас выпускается серия аппаратов открытого типа, т.е. такие аппараты, которые не имеют указанной выше обратной связи. В аппаратах открытого типа, которые носят название "дозатора" или "насосы", "помпы", "инфузия", т.е. скорость введения инсулина, регулируется не уровнем глюкозы в крови, как в биостаторе, а вручную. При этом в клинических условиях у больного определяется скорость базальной инфузии инсулина, которая обычно составляет 1-1,5-2 ед. в час и в зависимости от количества и качества принятой пищи на определенный отрезок времени устанавливается более высокая скорость инфузии инсулина 2-6ед. в час или одномоментно (иногда до 8-10ед.), которая поддерживается в течение 20-35 минут (индивидуально), что позволяет поддержать гликемю и в постабсорбционном периоде (т.е. после приема пищи) на уровне не превышающем колебания глюкозы в норме. Использование аппаратов открытого типа показывает возможность поддерживать у больных сахарным диабетом компенсацию углеводного обмена в течение длительного времени, что благоприятно сказывается на течении сосудистых осложнений сахарного диабета - микро - и макро-ангиопатий. Сдерживающим фактором в применении этого вида лечения - невозможность обеспечения такими аппаратами всех больных, нуждающихся постоянной инфузии инсулина. При этом необходимо учитывать, и экономические стороны такого вида лечения (высокая стоимость аппарата), а также ненадежность отечественных дозаторов.
В различных странах мира проводятся работы по пересадке островков поджелудочной железы и культуры бета-клеток для лечения сахарного диабета. Экспериментальные исследования показали, что трансплантированные бета-клетки секретируют достаточное количество инсулина, под влиянием которого наблюдается улучшение углеводного обмена у животных с различными видами сахарного диабета.
Несмотря на рекламу в средствах массовой информации пересадки бета-клеток больным, страдающим сахарным диабетом в действительности же эта проблема еще очень далека от решения.
Дело в том, что пересаженные бета-клетки через 1-2 месяца погибают из-за особого иммунного состояния организма больного. Поэтому сейчас эти исследования еще не вышли из стадии клинического изучения. Необходим тщательный отбор больных, которым такая пересадка если не окажет положительного влияния, то хотя бы не была вредной. Необходимо у больных перед операцией проводить типирование антигенов системы гистосовместимости, определять другие показатели иммунной системы, т.е. осуществлять тщательный подбор культуры клеток донора и реципиента. Успешное решение в будущем проблемы пересадки островков поджелудочной железы будет зависеть от успехов трансплантации органов и тканей и наличия эффективных иммуносупрессивных препаратов,
Имеющиеся в наличии такие препараты далеко от совершенства и не отвечают всем требованиям. С другой стороны следует иметь в виду, что нормальная функция бета-клеток возможна лишь при условии сохранения тех взаимоотношений между клетками островка поджелудочной железы, которые имеются в железе при нормальных условиях. Причем, поддерживание функциональной активности бета-клеток возможно лишь при условии сохранения иннервации поджелудочной железы со стороны автономной нервной системы (симпатической и парасимпатическои) и регуляции этой функции желудочно-кишечными гормонами. При пересадке такие условия сохранить в островках поджелудочной железы не представляется возможным.
В последние годы особое внимание обращается на возможность трансплантации целой поджелудочной железы или ее части. Получение синтетических глюкокортикоидов, обладающих мощным иммуносупрессивным действием и других препаратов (циклоспорина и др.) влияющих на уменьшение реакции отторжения позволяет надеяться на успехи в ближайшем будущем.
Предложенная проф. Гальпериным операция для хирургического лечения диабета также пока далека от совершенства. Положительный эффект, наблюдаемый после операции кратковременный. Требуется тщательное обследование прооперированных больных в различные сроки после операции для того, чтобы вынести окончательное мнение о необходимости такой операции. Мой совет больным не спешить с проведением оперативного лечения сахарного диабета.
Ни на один день не останавливаются исследования в научных лабораториях, направленные на разработку новых препаратов инсулина, профилактику диабета и его поздних осложнений. Изучаются аналоги инсулина, представляющие собой соединения инсулина, в которых осуществлена замена (замещение) отдельных аминокислот, что изменяет биологические свойства инсулина, приближая их к требованиям клинической практики. Обнаружены интересные соединения (различные соли выпадания), влияющие на углеводный обмен подобно инсулину. Однако предстоит провести еще длительные исследования, прежде чем эти и другие соединения станут достоянием клиники.


3.3. Пероральные сахароснижающие препараты
Пероральные сахароснижающие препараты применяются в основном для лечения сахарного диабета II типа с 1956-57 гг. Применение этих средств для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета можно сравнивать с применением инсулина для лечения ИЗД, которое открыло новую эру в лечении диабета. К таким препаратам относятся толбутамид, бутамид, букарбан, растинон, хлорпропамид и др.
Все перечисленные выше препараты относятся к сульфонил-мочевинным препаратам первой генерации, которые используются в десятых долях грамма (в одной таблетке 0,25 и 0,5г).
С 1969г. для лечения сахарного диабета, стал использоваться глибенкламид, который был первым препаратом сульфонилмочеви-ны второй генерации (второго поколения). В 1970г был применен глиборнурид, ас 1971г.- глипизид, гликлазид и гликвидон. Основное отличие сульфонилмочевинных лекарственных веществ второй генерации в том, что они в 50-100 раз более активны по своему сахароснижающему действию, чем препараты первой генерации и поэтому применяются в тысячных долях грамма (в одной таблетке 0,005-0,01).
В настоящее время в нашей стране применяются препараты группы глибенкламида (манинил, даонил, эуглюкон, бетаназ, глибил и др.). препарат глипизид (минидиаб), гликлазид (диамикрон, пре-диан, диабетон) и глюренорм (гликвидон).
Фирма "Хехст" была одним из первых производителей глибенкламида, носящего название даонил, который почти 20 лет применяется в нашей стране и пользуется заслуженным авторитетом у больных и врачей диабетологов.
Указанный выше препарат глюренорм (фирма Берингер Ин-гельгейм) имеет одно существенное преимущество перед другими препаратами сульфонилмочевины в том, что 95% принятого во внутрь лекарства выделяется через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% - через почки. В этой связи глюренорм может применяться больны-м, страдающим инсулинонезависимым сахарным диабетом с нарушениями функции почек. Использование других препаратов суль-фонилмочевинной группы в этих случаях не рекомендуется, т.к. они выделяются почти исключительно почками (толбутамид в 100%, Хлорпропамид - в 80-90%, толазамид - в 85%, глибенкламид - в 50%, глипизид в 68%).
Особый интерес представляет препарат гликлазид, который выпускается под названием диамикрон (Франция) или предиан (Франция, СФРЮ) или диабетон (Франция - Россия). Наряду с сахароснижающим действием этот препарат обладает положительным влиянием на внутрисосудистую свертываемость, аггрегацию, тромбоцитов и эритроцитов, снижает уровень тромбоксанов и повышает содержание простациклина и гепарина в крови, изменяет состояние стенки мелких сосудов-капилляров и артериол, что благоприятно влияет на стабилизацию или даже обратное развитие микроангиопатии (ретинопатии, нефропатии). Поэтому этот препарат имеет явное преимущество перед другими сульфонилмоче-винными препаратами.
Препараты сульфонилмочевины применяются у больных, которые способны секретировать собственный инсулин.
Сахароснижающее действие препаратов сульфонилмочевины складывается из их центрального и периферического действия. Центральное или влияние на островки поджелудочной железы объясняется их стимулирующим влиянием на секрецию инсулина, восстановлением под их воздействием чувствительности глюкорецептора к гликемии, что приводит в конечном итоге к нормализации секреции инсулина. Периферическое или внепанкреатическое действие препаратов сульфонилмочевины осуществляется через их влияние на рецепторы к инсулину. При их применении увеличивается количество рецепторов к инсулину, повышается их аффинность, т.е. сродство инсулиновых рецепторов к инсулину, что приводит к усилению действия инсулина в тканях. Перечисленные препараты применяются при инсулинонезависимом диабете в том случае, если диета не приводит к нормализации нарушенного углеводного обмена.
В некоторых случаях (лабильное течение диабета и др.) препараты сульфонилмочевины могут быть рекомендованы и больным, получающим инсулин. Следует особо подчеркнуть, что таблетки назначаются не вместо инсулина, а дополнительно к инсулину. Из всех перечисленных препаратов сульфонилмочевины, по нашему мнению, преимущество имеет диамикрон (предиан, диабетон), который не только усиливает эффект вводимого инсулина, но и оказывает положительное влияние на сосудистые осложнения диабета. Решение о назначении таблетированных препаратов в таких случаях остается за врачом.
При длительном применении одного из препаратов сульфонилмочевины может развиваться состояние резистентности, т.е. такое состояние, когда не только нет эффекта от той дозы препарата, которая до этого оказывала сахароснижающее действие, но даже увеличение дозы не приводит к снижению гликемии в крови до необходимого уровня. В этих случаях рекомендовано назначить другой сахароснижаюший пероральный препарат, который, как правило, оказывает благоприятный эффект. Через некоторое время (1-2 года) чувствительность к препарату восстанавливается и больной вновь может быть переведен на терапию этим препаратом, который ранее был недостаточно эффективным.
Помимо этого, в некоторых случаях отсутствие действия таблетированных препаратов связано с так называемым токсическим действием глюкозы. В таких случаях больного на непродолжительное время (1,5-3 мес.) нужно перевести на лечение инсулином в дозах, необходимых для поддержания нормогликемии. За этот период происходит восстановление чувствительности бета-клеток к препаратам сульфонилмочевины и больные могут быть переведены вновь на терапию таблетированными препаратами.
Вторую большую группу пероральных сахароснижаюших препаратов представляют бигуаниды: метформин или отечественный препарат глиформин, а также глибутид (адебит, силубин, буформин). Бигуаниды уменьшают аппетит и чувство голода, снижают скорость всасывания углеводов из кишечника, влияют на пострецепторные механизмы действия инсулина, приводя к улучшению обмена углеводов в организме. Это действие указанные препараты оказывают через изменение потенциала на мембране митохондрий, что приводит к активизации межуточного обмена с увеличением утилизации глюкозы и образованием лактата и пирувата. Бигуаниды таким образом обладают почти исключительно только периферическим действием. В связи со способностью бигуанидов в некоторых случаях вызывать состояние лактацидоза, эти препараты противопоказаны при сахарном диабете, протекающем с сопутствующими заболеваниями, склонными к развитию гипоксии: сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, а также заболевания печени и почек и различные состояния, сопровождающиеся повышением температуры.
Применение сульфонилмочевинных препаратов у некоторых больных может вызвать крапивницу и другие высыпания на коже, потерю аппетита, тошноту, рвоту. В подобных случаях такие препараты следует отменить и назначить другие. Побочные явления обычно дают препараты первой генерации (бутамид, букарбан и др.), при применении препаратов второй генерации (манинил, минидиаб, глюренорм, предиан), такие явления практически отсутствуют.
При использовании бигуанидов могут появиться тошнота, рвота, металлический вкус во рту, понос. Указанные явления проходят после снижения дозы препарата или его отмены. Помимо таблетированных сахароснижающих препаратов для лечения сахарного диабета применяются лекарственные травы.
Использование различных лечебных трав с целью лечения сахарного диабета мы находим как в отечественной народной медицине, так и народной медицине многих стран и народов (Вьетнам, Индия, Китай и др.). В настоящее время применяется сбор лекарственных растений, предложенный Научно-исследовательским институтом лекарственных трав. Это набор следующих трав: черника обыкновенная (побеги), фасоль обыкновенная (створки фасоли), аралия манжурская или заманиха высокая (корни), хвощ полевой (трава), шиповник (плоды), зверобой обыкновенный (трава), ромашка аптечная (цветки. Состав растений по весовым пропорциям не должен превышать 10% от содержания каждого вида растений. Применение этого препарата оказалось эффективным для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета, причем многие больные, получавшие до этого по поводу сахарного диабета по 2-4 таблетки в день различных сахароснижающих препаратов были полностью переведены на лечение арфазетином (так назван выше приведенный антидйаоетический сбор из лекарственных трав).
Исследования показали, что арфазетин не только оказывает положительное влияние на состояние углеводного обмена у больных, страдающих инсулинонсзависимым сахарным диабетом. При испольовании антидиабетического сбора из лекарственных трав больным, получающим инсулинотерапию, отмечалось более стабильное течение заболевания, что позволило уменьшать дозы инсулина, необходимые для компенсации сахарного диабета. Благоприятное влияние антидиабетический сбор оказывает на функцию желудочно-кишечного тракта. Хорошим сахароснижающим эффектом обладает другой набор лекарственных трав под названием мирфазин.
Помимо арфазетина имеется большое количество сборов, которые прекрасно себя зарекомендовали, как составы трав, обладающими сахароснижающими свойствами. Причем их может приготовить сам пациент, собрав и высушив нужные травы. Перечислю некоторые составы.
Взять по 20г травы хвоща полевого, травы горицвета птичьего и травы земляники. Одну столовую ложку состава залить 200г (стакан) кипятка и кипятить в течение 3-5 минут, после чего настаивать еще 10-15 минут. Затем процедить и принимать 3-4 раза в день по одной столовой ложке за полчаса до еды.
Можно приготовить целебный состав, взяв по 25г листьев черники и листьев одуванчика, 20 г травы галеги лекарственной. Одну столовую ложку этого состава залить 300 г кипятка, прокипятить пять минут, настоять в течение 15-20 минут. Затем процедить и принимать 2-3 раза в день по одной трети-половине стакана за полчаса до еды.
Еще один состав: по 25г травы галеги лекарственной, стручков фасоли, листьев черники, корня одуванчика и листьев крапивы. Одну столовую ложку состава залить 200г кипятка, настоять 30 минут. Принимать 3-4 раза в день по три четверти стакана за полчаса до еды.
В следующий сбор входят листья одуванчика, листья цикория обыкновенного, крапивы двудомной, трава галеги лекарственной и листья грецкого ореха по 20г каждого названия. Одна столовая ложка состава заливается двумя стаканами воды, кипятиться 2-3 минуты, настаивается 5-10 минут и затем процеживается. Принимать по три столовые ложки за 10-15 минут до еды
Хорошее влияние на снижение сахара крови оказывает отвар из состава в который входят по 20г листья черники, листья брусники, листья одуванчика, травы галеги лекарственной и крапивы двудомной. Столовая ложка сбора заливается З00 г кипятка и кипятится 5 минут, затем отвар необходимо процедить и принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день за 10 минут до еды.
Рекомендуется близкий по составу сбор, включающий в себя по 20г листьев подорожника, черники, крапивы двудомной и одуванчика. Одна столовая ложка сбора заливается 200г (стакан) кипятка, кипятится 2-3 минуты и настаивается 10-15 минут. После чего отвар необходимо процедить и принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 20 минут до еды.
Еще один рецепт. Взять по 20г травы хвоща полевого, травы горицвета птичьего, крапивы двудомной и травы пастушьей сумки. Одну столовую ложку состава залить 200г кипятка и кипятить 3-5 минут, после чего настаивают еще 10-15 минут. Затем необходимо процедить и принимать 3-4 раза в день по одной столовой ложке за полчаса до еды.
Можно приготовить отвар, взяв по 20г листьев ореха грецкого, листьев мяты перечной, травы горицвета причьего и травы галсги лекарственной. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, затем еще кипятить 2-3 минуты, процедить и принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за 15-30 минут до еды.
Многое в природе благотворно влияет на человеческий организм вообще и на организм больного диабетом, в частности. Например, береза. Ее листья, почки и сок обладают целебным действием. Отвары и настои листьев и почек принимают при диабете по полной столовой ложке перед едой.
Листья брусники в виде отваров - 20г на 200 г воды потребляют по одной столовой ложке 3-4 раза в день. Листья ореха, корень девясила, донник, душица, зверобой, листья земляники лесной, крапива двудомная, медуница лекарственная, подорожник также с успехом применяются при диабете в виде отвара или настоя.
Доказано лечебное свойство стахиса, топинамбура. Так замечено, что в Японии, Китае, Корее, где в пищу используют стахис-китайский артишок, - болеют диабетом реже. Конечно, дело тот не 1 только в этом лекарственном растении. Тем не менее, если вы едите стахис в виде салата или в жареном, отварном виде, он положительно влияет на углеводный обмен, способствует снижению артериального давления. Что касается топинамбура-земляной груши, то его клубни, как и стахис, содержат большое количество витаминов, минеральных солей и, безусловно, способствует снижению сахара крови у больных диабетом.
Кроме того, рекомендуется шиповник, он тоже оказывает сахароснижающее действие. Плоды шиповника применяют в виде или чая из расчета одна столовая ложка плодов на 500 г отвара кипящей воды. В виде настоя широко используют листья и спелые ягоды черники, цикории, полевой хвощ, створки стручков фасоли, корень одуванчика, семена льна, овес.
О пользе овса. Больные диабетом, да и другими заболеваниями, хорошо знают, насколько полезна овсяная каша. Овес содержит аминокислоты, витамины, липотропные вещества, макро- и микроэлементы. А проросшие зерна и сырой сок колосьев овса богаты гормоноподобными веществами, понижающими сахар в крови. Кроме того, овес обладает мочегонным, желчегонным, потогонным действиями, нормализует функцию нервной системы. Отвар овса готовят следующим образом: 100 г зерен заливают тремя стаканами воды и кипятят в течении часа, оставляют на ночь. Затем процеживают и принимают по одной трети-половине стакана три раза в день до еды.
Фитотерапия успешно используется при лечении сахарного диабета. В одних случаях удается полностью перейти на терапию арфазетином или другими сборами. В других - существенно сократить дозу таблетированных сахароснижающих препаратов. А в некоторых случаях - и дозу инсулина. Однако, не всегда удается полностью перевести больных на лечение лекарственными травами, и, стало быть, нельзя отказаться от применения синтетических лекарственных препаратов.
Лекарственные травы помимо отваров и настоев можно при есть в "сыром" виде, т.е. в виде салатов.
Так во многих странах, включая Францию, широко применяется салат из листьев одуванчика. Для приготовления такого салата свежие листья одуванчика необходимо замочить в воде в течение 30 минут, затем слегка подсушить и мелко нарезать. Добавить зелень, майонез или сметану, но лучше растительное масло, соль по вкусу.
Для приготовления салата из крапивы взять 50 г листьев крапивы, 8 г листьев лопуха, 15 г зеленой петрушки, 1/2 отварной картофелины и 10 г растительного масла. Крапиву опускают в кипящую воду на 5 минут, откидывают на дуршлаг и мелко нарезают. Листья лопуха также опускают в кипящую воду на 2 минуты, откидывают на дуршлаге и мелко нарезают. К нарезанной зелени добавляют картофель, зелень петрушки, масло и соль по вкусу.
Кроме того, крапиву можно приготовить и другим способом. Нашинковать промытые молодые листья крапивы, смешать с измельченным зеленым или репчатым луком, можно потолочь деревянным пестиком, после чего добавить растительного масла. По желанию можно добавить ломтик вареного яйца.
Листья крапивы можно использовать для салата вместе с одуванчиком. Промытую зелень крапивы и листья одуванчика предварительно вымочить в крепком соленом растворе. Затем листья нашинковать, перемешать с тертой морковью, полить соком лимона или уксусом (лучше яблочным), заправить растительным маслом.
Для приготовления салата земляничного необходимо взять 60 г листьев земляники, 8 г листьев мяты, 40 г зеленого лука, 8 г растительного масла. Молодые свежие листья перечисленных трав промывают и после небольшого подсушивания шинкуют, заправляют растительным маслом и солят по вкусу.
Салат с цветками календулы готовят следующим образом. Берут 100 г свежих огурцов, 50г цветков календулы (ноготки), 50 г зеленого лука, 2 ложки сметаны или растительного масла, 6 г зелени укропа. Цветы календулы и зеленый лук моют, нарезают и добавляют к нарезанным тонкими кружочками огурца. Посыпают зеленью укропа, добавляют растительное масло или сметану, солят по вкусу.
Для приготовления салата из крапивы и подорожника берут 40 г молодых листьев крапивы, 4г листьев подорожника, 10 г репчатого лука, 8 г зелени петрушки или укропа, 15г растительного масла. Листья подорожника промывают и замачивают в соленой воде (20 г соли на 1 л. воды) в течение 15-20 минут и мелко нарезают с листьями крапивы, предварительно промытых и просушенных. К ним добавляют сваренного вкрутую 1/2 куриного яйца, заправляют растительным маслом с уксусом и посыпают зеленью петрушки.
Полезен салат из крапивы с орехами, для приготовления которого берут 75 г листьев крапивы, 15 г ядер грецкого ореха, 5г зеленого лука, 3 г петрушки, 5г 3% уксуса (или яблочного уксуса), соль. Промытые листья крапивы опускают в кипящую воду на 5 минут, откидывают на дуршлаг и мелко нарезают. Ядра грецкого ореха толкут, разводят отваром крапивы до консистенции густой сметаны и смешивают с нарезанными листьями крапивы. Затем посыпают нарезанной зеленью лука и петрушки, добавляют уксус и соль по вкусу.
В перечисленные составы салатов можно добавить молодые побеги иван-чая с листьями, лебеду, листья донника, заячью капусту, листья пастушьей сумки, молодые листья спорыша и зелень медуницы.
Таким образом, фитотерапия или лечение лекарственными травами с успехом используется и при лечении сахарного диабета, причем в одних случаях удается полностью перейти на терапию арфазетином, в других существенно снизить дозу пероральных сахароснижающих препаратов, а в некоторых случаях и дозу инсулина.
Однако, следует отметить, что не всегда удается полностью перевести больных на лечение лекарственными травами и отказаться от применения лекарственных синтетических препаратов. Фитотерапия тем не менее должна занять соответствующее место среди других сахароснижающих препаратов. Различная эффективность сахароснижающих препаратов еще раз подтверждает данные о гетерогенности механизмов, приводящих к нарушению углеводного обмена и развитию сахарного диабета, о чем отмечалось выше.
В последние годы для лечения сахарного диабета применяются вещества, влияющие на скорость всасывания углеводов из кишечника. Известно, что расщепление углеводов в 12-ти перстной кишке осуществляется под влиянием альфа-амилазы, а в тонком кишечнике - под влиянием альфа-глюкозидаз. Ингибитор альфа-глюкозидазы (препарат "ВАУ 5421, глюкобай или акарбоза), способствует более медленному расщеплению углеводов в кишечнике, а следовательно -и замедлению их всасывания, что приводит к незначительной гипергликемии через 1-2 часа после приема пищи. Кроме того снижается всасывание из кишечника и холестерина, что важно для предупреждения сосудистых осложнений диабета. Такое же действие оказывают и препараты из гуара (глюкотард, гу-арем и др.). Эти препараты при применении через рот способствуют появлению чувства сытости (насыщения) в связи с тем, что под влиянием желудочного содержимого их объем увеличивается в несколько десятков раз. Кроме того, они, как и акарбоза, снижают скорость всасывания углеводов из кишечника.





3.4.Физическая активность
Физическая работа полезна всем, а не только больным сахарным диабетом. Физические упражнения улучшают Ваше самочувствие, способствуют нормализации функции внутренних органов, восстанавливая в них кровообращение, укрепляет сердце и легкие, способствует снижению кровяного давления, ослабляют повседневное напряжение, уменьшают отрицательное влияние стрессовых состояний, с которыми мы постоянно встречаемся в повседневной жизни.
Во время работы или выполнения физических упражнений расходуется большое количество энергии, которая производится в первую очередь за счет усвоения углеводов, что сопровождается снижением сахара в крови. Еще до открытия инсулина во многих странах мира врачи рекомендовали физические упражнения для лечения сахарного диабета.
Резкое увеличение числа больных сахарным диабетом в послевоенные годы связано с гиподинамией, т.е. уменьшением физических нагрузок. Научно-технический прогресс, автоматизация и механизация многих видов работ привели к уменьшению использования калорий принятой пиши для производства энергии в организме и отложению этих калорий "про запас" в подкожно-жировой клетчатке, что ведет к развитию ожирения.
Отношение к физической нагрузке для больных сахарным диабетом не всегда было одинаковым. В 20-30 годы для больных диабетом рекомендовалось ограничение физических упражнений и нагрузок. Только благодаря многочисленным научным исследованиям было установлено благоприятное влияние физических упражнений на организм в целом и на течение сахарного диабета, в частности. Физическая нагрузка входит в комплекс лечебных мероприятий при сахарном диабете. Увеличение расходов, энергии во время физической нагрузки способствует нормализации и снижению веса. Механизм данного процесса был расшифрован лишь 2 года тому назад. Дело в том, что в периферических тканях глюкоза поглощается, т.е. проходит внутрь клетки, вследствие взаимодействия инсулина с инсулиновыми рецепторами, расположенными на этих клетках. В результате такого взаимодействия происходит регенерация сигнала, действие которого проявляется в активации специальных белков клетки, так называемых транспортеров глюкозы, которые транспортируют глюкозу от мембраны во внутрь клетки, где и происходит ее метаболизм. Различают 6 видов таких транспортеров глюкозы. Причем 5 видов белка транспортеров глюкозы находятся под контролем инсулина, а 6-й вид белкового транспортера глюкозы активируется физической нагрузкой, т.е. он образуется и функционирует только в работающей мышце. Поэтому систематическая физическая нагрузка способствует поддержанию этого вида транспорта в тех количествах, которые достаточны для утилизации глюкозы мышцами, что и проявляется снижением ее уровня в крови. Кроме того, систематические физические упражнения способствуют снижению липидов крови, включая и холестерин, который играет важную ключевую роль в развитии атеросклероза, физическая нагрузка способствует снижению артериального давления, которое часто повышено у больных страдающих диабетом, улучшает циркуляцию крови и работу сердца. Ежедневная физическая зарядка приводит к улучшению общего самочувствия, как физического, так и психического, помогает ослабить отрицательное влияние напряжения и стресса на организм.
Любая физическая нагрузка сопровождается потреблением энергии, при ходьбе на 5 км потребление энергии составляет 350-370 ккал в час, а при езде на велосипеде 270-280 ккал в час. Наибольшее количество энергии расходуется при беге, особенно, на длинные дистанции (10-15 км), когда для выполнения такой нагрузки необходимо до 1200 ккал в час. Ходьба на лыжах, плавание, игра в теннис составляет почти одинаковые затраты энергии - 400-500 ккал в час.
В приводимой таблице N14 представлены данные по расходованию энергии при выполнении физических упражнений (по А.Аметову и др. 1991).

Таблица 14

Вид упражнений
Расход энергии, ккал /ч при массе тела, кг
55
70
90
Аэробика
553
691
922
Баскетбол
452
564
753
Велосипед 10 км
210
262
349
Велосипед 20 км
553
691
922
Зарядка
216
270
360
Таниы медленные
167
209
278
Танцы быстрые
550
687
916
Хоккей
360
420
450
Скакалка
360
420
450
Бег 8 км
442
552
736
Бег 12 км
630
792
1050
Бег 16 км
824
1030
1375
Коньки
245
307
409
Лыжи горные
280
360
450
Лыжи равнинные
390
487
649
Футбол
330
410
512
Плавание вольным стилем
420
522
698
Теннис одиночный
357
446
595
Теннис парный
210
262
352
Волейбол
164
205
273
Ходьба 5 км
206
258
344
Ходьба 6 км
308
385
513
Подъем по лестнице
741
589
786
Тяжелая атлетика
340
420
520
Борьба (тренировка)
600
800
1020

Если Вы решили заниматься физическими упражнениями, то Вам необходимо обязательно посоветоваться с врачом. Объем физической нагрузки при сахарном диабете определяется несколькими факторами: возрастом больного, длительностью, течением и тяжестью диабета. Поэтому консультация врача необходима в любом возрасте. В большой степени объем физической нагрузки определяется состоянием сердечно-сосудистой системы, а с возрастом увеличивается риск нарушения функции этой системы, особенно у больных сахарным диабетом. Медицинское обследование (проведение пробы на велоэргометре, ЭКГ и другие тесты) позволяет уменьшить риск нарушения функции сердца, легких, нарушения кровообращения. Оценка состояния сердечной мышцы по данным ЭКГ и др. позволит определить дозу физической нагрузки.
При определении объема физической нагрузки обязательно учитывается: тип физической активности: ее интенсивность и продолжительность, а также частота проведения физических нагрузок в течении недели. Физические нагрузки проводят 4-6 раз в неделю. Вид нагрузки зависит от возраста (ходьба, коньки, лыжи, плавание, танцы, футбол, волейбол, бег трусцой, езда на велосипеде и т.д.) больного.
Интенсивность нагрузки зависит от сердечно-сосудистой системы и определяется частотой пульса и другими показателями реакции организма на стресс. Для определения частоты пульса необходимо остановиться на 15-16 секунд, в течении которых определяется частота пульса, на сонной артерии, или на запястье за 10 секунд и затем помножить на 6, что и составит частоту биения сердца за 1 минуту. Если частота пульса составляет 100-120 ударов в минуту, это указывает на то, что интенсивность физических упражнений полностью соответствуют функции сердечно сосудистой системы. Частота пульса 120-140 ударов в минуту показывает, что объем и интенсивность нагрузки превышает способность сердечно-сосудистой системы полностью адаптироваться к такой работе и интенсивность физических упражнений должна быть снижена. При частоте пульса в 140-160 ударов в минуту необходимо прекратить дальнейшее выполнение физической нагрузки.
Длительность и частота физических нагрузок зависит от возраста, тренированности и начинать физические упражнения необходимо с 10-15 минут 3 раза в неделю с удлинением их продолжительности до 30 минут с частотой 4-6 раз в неделю.
Для лиц пожилого возраста наилучшим видом физических нагрузок является ходьба по 15-30 минут 3 раза в неделю с такой интенсивностью, чтобы частота пульса составляла 100-110 ударов в минуту.
Ходьба не требует практически никакого специального снаряжения, за исключением хорошей обуви с супинаторами для поддержания свода стопы. Наилучшее время для физических упражнений через 1-2 часа после приема пиши, причем время суток не играет большого значения.
Объем и интенсивность физической нагрузки зависит от типа сахарного диабета и длительностью его течения. В связи с тем, что ИНЗД встречается в зрелом и пожилом возрасте, то состояние сердечно-сосудистой системы зависит как от возрастных особенностей, так и наличия диабета. При определении объема физической нагрузки нужно обязательно учитывать показатели функции сердечно-сосудистой системы. Физические упражнения их интенсивность и объем надо начинать с минимального, постепенно за 2-3 недели доводить до максимально-допустимых.
Каждую физическую нагрузку (или занятие) можно разделить на три стадии. В первую стадию под влиянием физических упражнений происходит согревание организма, она длится пять минут и включает ходьбу на месте, приседания, медленная ходьба, упражнения для верхнего плечевого пояса. Во вторую фазу стимуляторных эффект от нагрузки на сердечно-сосудистую систему составляет 3/4 от пика показателей и на этот период приходится половина вашей дистанции, если это бег трусцой (или другого вида физической нагрузки). Длительность второй части программы физических упражнений составляет 20-30 минут и включает различные упражнения, ходьбу, бег трусцой, езду на велосипеде, плавание. Наконец, третья фаза, в период которой происходит снижение интенсивности нагрузки составляет около 5 минут и включает замедление и переход на ходьбу, упражнения для рук и др., организм постепенно охлаждается и работа органов и систем приходит в нормальное функциональное состояние.
У больных, страдающих сахарным диабетом 1 типа, которые значительно моложе, физическая нагрузка по своему объему и интенсивности должна быть больше, чем у больного старшего и пожилого возраста. Если для последних лиц, в основном, рекомендуется ходьба и отдельные комплексы физических упражнений, то для больных диабетом 1 типа показаны не только индивидуальная программа физической нагрузки, но и коллективные игры: футбол, волейбол и др. Участие в соревнованиях, которые требуют быстрой мобилизации сил и энергии и сопровождаются стрессом, больным диабетом противопоказано.
У больных, страдающих диабетом II типа систематическое занятие физическими упражнениями приводит к уменьшению веса, снижению инсулинорезистентности, улучшению толерантности к глюкозе, что приводит к уменьшению потребности в сахароснижающих таблетках и даже к полной отмене их приема. У больных улучшается общее самочувствие, появляется интерес и любовь к жизни. У больных сахарным диабетом I типа физические упражнения являются важной составной частью лечения и позволяют в течении многих десятилетий сохранить работоспособность, хорошее состояние сердечно-сосудистой системы, замедлить или даже предупредить время появления поздних осложнений сахарного диабета
В период проведения физических упражнений или вскоре после них могут наблюдаться признаки изменения или даже ухудшения состояния здоровья. В первую очередь это касается значительного снижения уровня сахара крови вплоть до развития гипогликемии. Эти состояния могут встречаться как у больных, страдающих сахарным диабетом II типа, так и больных с ИЗД, причем чаще и в более интенсивной форме гипогликемия развивается у больных получающих инсулин. Для предупреждения гипогликемии в период или вскоре после физических упражнений необходимо обязательно перед их началом принять дополнительную пищу. Это сухие фрукты или орехи, бутерброд, молоко с булкой, сыр и др. продукты. Если физическая нагрузка продолжается длительное время (игра в футбол, волейбол и др.), то необходимо отрегулировать питание (увеличить калорийность пищи) и уменьшить дозу инсулина, действие которого приходиться на время, отведенное для соответствующих игр. Игнорирование этих условий будет приводить не только к гипогликемии, но и развитию кетоацидоза. Для адекватного питания и соответствующей дозы вводимого инсулина необходимо определить содержание уровня глюкозы в крови до и после физической нагрузки.
Так как любая физическая нагрузка сопровождается значительной потерей жидкости (в основном, с потом, с выдыхаемым воздухом) необходимо предпринять меры для предупреждения дегидратации (обезвоживания) организма. Достаточное количество жидкости необходимо принять перед физической нагрузкой и вскоре после нее.
Начинать заниматься физической культурой можно в любом возрасте. Время года для начала занятий большого значения не имеет. Для систематического занятия физкультурой необходима мотивация, т.е. постановка для себя цели, задачи. А основная установка должна быть на улучшении здоровья под влиянием систематических занятий. Одного энтузиазма бывает порой недостаточно. Энтузиазм может пройти в течении первых 7-10 дней, когда систематические занятия физкультурой могут даже несколько ухудшить общее самочувствие.
Это естественная реакция детренированного организма. Через 2-3 недели от начала занятий Ваше самочувствие улучшиться, увеличиться работоспособность организма и несомненно изменятся в лучшую сторону показатели содержания глюкозы в крови и моче. Ваша конечная цель от занятий физкультурой - улучшение состояния и всех объективных показателей Вашего здоровья.
После любой физической нагрузки необходимо принимать водные процедуры - теплый душ. Учитывая, что при сахарном диабете имеется предрасположение к заболеваниям кожи, то душ или ванну можно рекомендовать даже несколько раз в день. При отсутствии душа необходимы обтирания теплой водой. Как правило, рекомендуется пользоваться нейтральным мылом, которое меньше раздражает кожу. В период занятий физкультурой необходимо обращать внимание на состояние ног. Обувь должна быть удобной и мягкой. На время занятий использовать .шерстяные носки, которые хорошо впитывают пот. Носки и обувь не должны иметь грубых швов, которые могут быть причиной потертостей и язв. Ноги в период водной процедуры необходимо также мыть теплой водой с нейтральным мылом и вытирать насухо, особенно между пальцами.


3.5. Самоконтроль состояния углеводного обмена
Для определения содержания сахара в крови и моче существуют различные биохимические методы, применяемые только в лабораторных условиях. В последние 10-15 лет широкое распространение получили методы определения глюкозы, да и других биохимических показателей крови с использованием "сухой химии", т.е. различных диагностических полосок для визуального определения содержания глюкозы в крови или с помощью портативных аппаратов -глюкометров.
Использование диагностических полосок для определения содержания глюкозы в крови позволило разработать систему самоконтроля сахарного диабета. Содержание глюкозы в крови утром натощак должно составлять 4,44-6,66 ммоль/л (80-120мг%), перед любым приемом пищи в течении дня (перед обедом, полдником, ужином) - 4,44-7,77 ммоль/л (180мг%) и в 3 часа ночи - 4,16-4,44 ммоль/л (75-80мг%). При таком уровне глюкозы в крови в течении суток в моче глюкоза будет отсутствовать.
Самоконтроль позволяет больному в обычной для него (повторяющейся изо дня в день) обстановке подобрать питание и дозу вводимого инсулина так, чтобы концентрация глюкозы в крови составляла вышеприведенные значения.
Для определения содержания глюкозы в крови применяются упрощенные экспресс-методы. В нашей стране широкое распространение получили глюкометры "Рефлолюкс-С" и диагностические полоски к нему Гемоглюкотест 20-800" производства фирмы Берингер Манхейм (Германия) и "Глкжометр-П" с диагностическими полосками "Глюкостикс" фирмы "Эймес-Байер" (США), аппарат "Интеконт-Ш" венгерской фирмы "77электроника", "Уан Тач" фирмы "Лайф-скан" (США), "Чек Мейт" (США) и др. Определение уровня глюкозы в крови занимает немного более 2-х минут. Процедура определения включает следующую последовательность действий:
вымыть руки;
сделать прокол кончика пальца с помощью ланцета или специального аппарата, в который вставляют ланцет (подобие широко распространенной иглы-Франко);
появившуюся первую каплю крови стереть кусочком ваты, а последующую каплю нанести на диагностическую полоску, закрыв при этом всю площадь реагирующего участка полоски;
подождать 1 минуту, в течении которой реакция глюкозы происходит с соответствующими химическими реагентами, нанесенными на диагностическую полоску;
кусочком ваты стереть кровь с диагностической полоски;
подождать еще одну минуту, после чего изменившийся цвет индикаторной полоски сравнить с цветной стандартной шкалой, имеющейся на флаконе - контейнере диагностических полосок;
совпадение цвета диагностической полоски с определенным участком стандартной шкалы будет соответствовать определенной концентрации глюкозы в ммоль/л или мг%, проставленных на шкале.
При наличии глюкометра-II "Интерконт-Ш" или "Рефлолюкс-С" после 5 стадии процесса (кровь ваткой убирается с диагностической полоски), полоску помещают в специальное окно в аппарате и спустя 1 минуту на дисплее появляются цифры, показывающие содержание глюкозы в крови.
Цифры содержания глюкозы в крови заносят в дневник или журнал учета анализов и инъекций (таблица 12 и 13).
Индикаторные диагностические полоски по 25 и 50 штук хранятся в герметически закрытых флаконах, защищенных от света. Контроль содержания глюкозы в крови косвенно можно проводить через определение ее уровня в моче, что позволяет установить количество глюкозы, выделяемое организмом за определенное время суток.
Однако, следует иметь в виду, что показатель уровня глюкозы в суточном количестве мочи является интегрированным. Для решения вопроса о дополнительной дозе сахаропонижающих препаратов в случае избыточной глюкозурии необходимо провести определение концентрации глюкозы в 3-х - 4-х порциях мочи. Обычно мочу собирают с 9.00 до 14.00; с 14.00 до 20.00 часов; с 20.00 до 24.00 и с 24.00 до 9.00 утра. Определение глюкозурии в этих порциях поможет уточнить необходимую дозу инсулина или таблетированных препаратов для полной компенсации углеводного обмена. Содержание глюкозы в моче определяют с помощью поляриметра или диагностических полосок (наподобие полосок для определения глюкозы в крови).
Глюкозурия определяется индикаторными полосками "Глю-котест" или "Диабур-тест 5000" (фирма "Берингер Мангейм"). Процедура определения: диагностическая полоска на несколько секунд опускается в стаканчик с мочой, после этого полоску извлекают и через 2 минуты (время необходимое для реакции) цвет полоски сравнивают с цветной стандартной шкалой, наклеенной на флакон. Желтый цвет полоски указывает на отсутствие глюкозы в моче, что соответствует уровню глюкозы в крови ниже 9,99 ммоль/л (180мг%), светло-зеленый или зеленый цвет соответствует содержанию глюкозы от 0,1 до 1% и сине-зеленый цвет - 2% и более При хорошей компенсации диабета содержание глюкозы в моче соответствует: отрицательно; "следы" и не более 0,1%. Более высокие показатели концентрации глюкозы указывают на необходимость коррекции дозы сахароснижающих препаратов. Контроль углеводного обмена с помощью определения уровня глюкозы в моче дешевле, однако он уступает по эффективности по сравнению с контролем гликемии и более сложен из-за технических трудностей по сбору мочи в течении суток. Кроме того, у пожилых людей отмечается увеличение почечного порога для глюкозы и в этих случаях может иметь место аглюкозурия при повышенных цифрах (9,99ммоль/л — 180мг%) гликемии. Поэтому лучшим способом контроля сахарного диабета является определение содержания глюкозы в крови, которое не должно в течении суток превышать показатели выше 8-9ммоль/л (140— 160мг%) Во многих странах мира предпочтение отдают определению концентрации глюкозы в крови.
В последнее время для контроля сахарного диабета используется определение гликозилированного гемоглобина и фруктозамина в сыворотке крови. Эти показатели являются интегрированными, т.е. отражают состояние компенсации диабета на протяжении длительного периода. Содержание фруктозамина указывает на состояние сахарного диабета за последние две недели, а гликозилированного гемоглобина - за последние два месяца. Учитывая, что для диагностики сахарного диабета и контроля за его компенсацией более часто применяется определение гликозилированного гемоглобина необходимо более подробно остановиться на этом вопросе. Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, является переносчиком кислорода от легких к периферическим тканям. Состав гемоглобина представлен основной его фракцией - гемоглобин А, на долю которого приходиться около 93 % всего гемоглобина и фракции гемоглобина aj. Гемоглобин А является биологически активной частью гемоглобина, тогда как гемоглобин aj представляет собой гемоглобин, комплексированный с глюкозой и называемый гликоге-моглобин. Его количество зависит от содержания глюкозы в крови, т.е. чем выше гликемия, тем более высокий процент гликогемогло-бина. Он отличается от гемоглобина А тем, что соединение его с кислородом дает стойкий комплекс, из которого в периферических тканях не отщепляется кислород, т.е. эта часть гемоглобина выключается из нормальной транспортной системы кислорода.
Гемоглобин А1 также гетерогенный компонент и состоит из фракции А1а: А1б и А1с. Наибольшая его фракция приходиться на гемоглобин А1с. Разработаны методы определения гемоглобина А1 - гликогемоглобина и гемоглобина А1с, содержание которых незначительно отличается друг от друга. При интерпретации данных о содержании гликозилированного гемоглобина в крови необходимо знать, какое соединение определялось в конкретном исследовании. Так, у здорового человека уровень гликогемоглобина составляет 7 % , а гемоглобина А1с - 5,3-5,8%. При хорошей компенсации содержание гликогемоглобина в крови ниже 9 %, а гемоглобина А1с - ниже 7,5%: при удовлетворительной компенсации уровень гемоглобина А1 колеблется между значениями 9-11%, а гемоглобина А1С - между 7,5-9%: о декомпенсации диабета свидетельствуют цифры выше 11% и выше 9% соответственно.
Таким образом, определяя количество гликолизированного гемоглобина в крови можно контролировать степень компенсации диабета на протяжении длительного времени, т.е. за последние 2-3 месяца. Эти показатели не могут быть использованы для решения вопроса об адекватной дозе препаратов, снижающих содержание сахара в крови и для краткосрочной коррекции дозы инсулина.
Наличие ацетона в моче указывает на повышенное содержание кетоновых тел в организме. К кетоновым телам относятся бета-оксимасляная, ацетоуксусная кислота и ацетон. Эти вещества являются продуктами распада жира и использования его в качестве основного источника энергии. Повышенное их количество в крови указывает на то, что глюкоза в организме не утилизируется, что наблюдается при недостатке инсулина. Повышенный распад жира и приводит к кетоацидозу, т.е. к кетонемии - повышению кетоновых тел в крови и экскреции их с мочой. Метод определения кетоновых тел в моче основан на определении ацетона, который является одним из обязательных компонентов кетоновых тел. Концентрация ацетона определяется с помощью специальных диагностических полосок. По изменению цвета полоски и сравнению со стандартной цветовой шкалой судят о количестве ацетона в моче. Выявление ацетона в моче свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета и требует в большинстве случаев увеличения дозы вводимого инсулина. Изменение плана лечения диабета необходимо осуществлять совместно с врачом.

ГЛАВА IV. КЕТОАЦИДОЗ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ К ОМА
Повышение содержания кетоновых тел в крови и значительное их выделение с мочой указывает на кетоацидоз, который является начальной фазой кетоацидотической (диабетической) комы. Если на первой стадии развития комы не устраняются причины вызвавшие кетоацидоз, то он постепенно переходит в диабетическую кому.
Кетоацидоз развивается при недостатке инсулина вследствие различных причин:

недостаточное введение инсулина (неправильный расчет дозы);
смена препарата инсулина без предварительного определения чувствительности больного к новому препарату;
нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца, многократные инъекции в одно и тоже место, воспалительный инфильтрат в месте введения);
прекращение инсулинотерапии по каким-либо причинам;
резкое увеличение потребности в инсулине в связи с инфекционными (грипп, воспаление легких и др.) или другими заболеваниями, отравлением несвежей пищей, грибами и другими веществами, травма, а иногда даже в результате нервного или физического перенапряжения.

Нередко, диабетическая кома развивается у больного с впервые выявленным сахарным диабетом, если он поздно обратился к врачу и не получил лечения.
Развитие кетоацидоза происходит в течении нескольких часов или дней и при этом всегда предшествуют признаки декомпенсации сахарного диабета, что всегда проявляется в усилении жажды, общей слабости и др. Следует особо подчеркнуть, что кетоацидоз при инфекционном заболевании развивается в следствии снижения дозы инсулина или его отмены из-за неправильного толкования больным одного из правил, соблюдение которого обязательно при сахарном диабете и которое заключается в том, что после введения инсулина необходимо принять пищу, в противном случае через некоторое время разовьется гипогликемическое состояние. При любом заболевании снижается аппетит, больной приходит к выводу, что если он не принимает пишу, то, следовательно, и не требуется введения инсулина.
Необходимо помнить, что при любом заболевании (грипп и др.) вследствие воздействия бактериальных пирогенов или других патогенных факторов (стресс) содержание глюкозы в крови повышается, что приводит к декомпенсации углеводного обмена. Поэтому необходимо увеличить обычную для больного дозу инсулина. В случае использования приема больным сахароснижающих пероральных препаратов необходимо дополнительно назначать инсулин. Инсулинотерапию необходимо проводить и в случае отсутствия аппетита и даже когда появляются тошнота и рвота. Если у больного страдающего сахарным диабетом при любом заболевании содержание сахара в моче составляет 2 % и выше, то это указывает на необходимость увеличения дозы инсулина обычно на 4-8 ед. простого или суинсулина, который вводится дробно в течении 24 часов.
Первыми признаками кетоацидоза являются тошнота, апатия, головная боль при усилении жажды и полиурии. В дальнейшем присоединяется состояние оглушенности, заторможенности, дезориентации, а также атония мышц, арефлексия и различная степень-выключения сознания (от заторможенности до истинной комы), т.е. бессознательного состояния. Тошнота, рвота и осмотический диурез (повышение мочеотделения при высоком содержании сахара в моче) приводит к обезвоживанию или дегидратации организма проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, языка, губ, носа, снижением тургора кожи, западением глазных яблок и снижением их тонуса (симптом мягких глазных яблок). Дыхание частое и глубокое (типа Куссмауля) и выдыхаемый воздух пахнет ацетоном (запах моченых яблок). У здорового человека воздух никогда не содержит запаха ацетона. К тошноте присоединяются рвота и понос, которые усиливают обезвоживание организма. Температура тела снижается, кровяное давление также имеет тенденцию к снижению - гипотония.

<< Предыдущая

стр. 13
(из 14 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>